抗精神失常药

概述 精神失常 是由多种原因引起的思维、情感和行为等精神活动障碍的一类疾病。

精神分裂症 常见的精神失常有： 躁狂、抑郁性精神病 焦虑症 精神病的症状： 阳性症状：妄想、幻觉、思维紊乱 阴性症状：思维贫乏、情感淡漠、意志 减退、社交能力降低。

常用抗精神失常药物 吩噻嗪类 氯丙嗪 * 硫杂蒽类 氯普噻吨 抗精神病药 丁酰苯类 氟哌啶醇 其它药 五氟利多 碳酸锂 * 抗躁狂药 吩噻嗪类 氯丙嗪 * 硫杂蒽类 氯普噻吨 抗精神病药 丁酰苯类 氟哌啶醇 其它药 五氟利多 碳酸锂 * 抗躁狂药 抗抑郁药 米帕明 * 氟西汀 * 抗焦虑药 苯二氮卓类 丁螺环酮

第一节 抗精神病药

一、吩噻嗪类

氯丙嗪 Chlopromazine wintermin

体内过程 口服或肌注均易吸收，但受剂型的影响，口服2-4小时达血浓高峰。 分布：具高亲脂性，易透过血脑屏障，脑内浓度可达血浆的10倍，以丘脑，下丘脑和基底神经节，海马等部位浓度最高。 代谢：经肝微粒体酶代谢成去甲氯丙嗪等，经肾排泄。

氯丙嗪 【药理作用】 中枢神经系统 （1）对精神行为的影响 ① 选择性地抑制动物的条件性回避反应，不影响非条件性回避反应 正常人服用，变得安静，活动减少，注意力下降，感情淡漠，思维迟缓，嗜睡但易唤醒，醒后头脑清醒。 作用机制与阻断脑干网状结构上行激活系统有关。

（2） 抗精神病作用 具有较强的镇静作用，对兴奋、激动、焦虑、躁狂等症状疗效较好。 精神病患者服用后可消除精神分裂症的幻觉，妄想，行为障碍等症状，缓解思维和情感障碍，恢复理智和生活自理能力。 其作用可能与阻断中脑-边缘、中脑皮质通路的D2受体有关。

（3） 镇吐作用 镇吐作用强大，对妊娠、化学物质和疾病引起的呕吐均有效，但对晕动性呕吐（前庭刺激所致）无效。 作用机制： 小剂量抑制延髓第四脑室底部催吐化学感受区（CTZ） 大剂量直接抑制呕吐中枢。

（4） 对体温调节的影响： 抑制下丘脑体温调节中枢，使体温调节失灵，随外界环境温度的变化而升降。 附注：不仅可使发热病人的体温降低，而且可使正常人的体温下降

（5） 增强中枢抑制药物的作用 氯丙嗪可以增强镇静催眠药、麻醉药、镇痛药的作用

2. 对植物神经系统及心血管系统的影响 ① 降压作用（可引起直立性低血压） Ⅰ 阻断α受体，引起血管扩张 Ⅱ 抑制血管运动中枢 ①　降压作用（可引起直立性低血压） Ⅰ 阻断α受体，引起血管扩张 　Ⅱ 抑制血管运动中枢 Ⅲ 对心脏直接抑制 ②　有弱的M受体阻断作用，其表现有口干、便秘、视力模糊。

3. 对内分泌系统的影响 抑制 促性腺激素 使卵泡刺激素和黄体生成释 放减少，引起排卵延迟。 生长激素 影响生长发育 促进 催乳素 引起乳房肿大和泌乳 (抑制催乳素释放抑制因子） 抑制 促性腺激素 使卵泡刺激素和黄体生成释 放减少，引起排卵延迟。 生长激素 影响生长发育 促皮质激素 皮质激素减少

【作用机制】——多巴胺受体阻断学说 1. 精神病发生的可能机制 ① 促进DA释放的药物（如苯丙胺）可致急性或慢性妄想型精神分裂症 ③ 用3H-Halaperidal和3H-Spiperone与受体结合的方法，发现精神分裂症病人尾状核和壳核与上述同位素标记的神经阻滞剂的结合力明显高于对照组病人——突触后DA受体增敏。 ④ PET扫描发现精神分裂症病人纹状体D2受体增加3倍。

2.氯丙嗪的DA受体阻断作用的实验依据 能提高动物脑内DA主要代谢产物 香草酸（HVA）生成率 可与3H-DA竞争脑内DA受体，竞争 力强弱与其抗精神病作用强度平行。 抗精神病药是D2受体强大的拮抗剂， 但吩噻嗪类及硫杂蒽类与D1受体亲 合力也很高，而丁酰苯类与D1受体 亲和力很弱

3.多巴胺受体分型 现将DA受体分为D1～D5五个亚型 其中 D1、D5药理学特征相似，称为D1样受体(D1-like receptor)

D1样受体 与Gs蛋白偶联, 激活腺苷酸环化酶,使cAMP增加, 产生兴奋性效应。 D2样受体 与Gi蛋白偶联， 抑制腺苷酸环化酶， 使cAMP减少， 阻断钙通道 开放钾通道。

4.脑内多巴胺能通路 黑质-纹状体通路:属锥体外系，使运 中脑-边缘系统通路:与情绪情感有关 中脑-皮质通路:与认知、思维、感觉、理 动协调 中脑-边缘系统通路:与情绪情感有关 中脑-皮质通路:与认知、思维、感觉、理 解和推理能力有关 结节-漏斗通路：调控垂体激素的分泌

5. 氯丙嗪抗精神病作用机制： 吩噻嗪类等主要是通过阻断 中脑－边缘系统和 中脑－皮质系统 的D2样受体而发挥治疗作用。

不良反应： 1 一般不良反应 2 锥体外系反应： ① 帕金森氏症，面部表情呆板,动作迟缓,肌张力 ② 静坐不能 ③ 急性肌张力障碍 ④ 迟发性运动障碍

3 神经安定药恶性综合症 4 过敏反应 5 眼部并发症，CPZ沉积于角膜和晶状体促进晶状体老化 6 猝死

抗精神病药物的比较 分类 抗精神病 镇静作用 镇吐 作用机制 氯丙嗪 奋乃静 氯丙硫蒽 氟哌啶醇 五氟利多 吩噻嗪 硫杂蒽 丁酰苯 其它 强 弱于CPZ 较强 镇静作用 弱 强,抗焦虑 镇吐 ＋ 作用机制 DA-R -R阻断 阻断 M-R -R阻断弱 DA2-R 锥体外系反应 ＋＋ ＋＋＋

非典型抗精神病药 氯氮平（Clozapine): 新型抗精神病药。广谱神经阻断药。 为5-HT－DA受体阻断药(SDA:Serotonin-dopamine antagonist):阻断5-HT2A、D2受体 用途： 精神分裂症 较快控制阳性症状 躁狂症（因具有较强的镇静作用） 迟发性运动障碍 主要不良反应为粒细胞减少

临床应用 美国Kane等进行了氯氮平与氯丙嗪双盲对照治疗难治性精神分裂症286例的研究，发现氯丙嗪组的疗效只有4%，而氯氮平组却高达30%，从而确立了氯氮平对精神分裂症的疗效优于其他药物的地位。目前公认氯氨平为抗精神病药中疗效最佳者。

奥兰扎平（Olanzepine):第二代非典型抗精神病药，疗效与Clorzapine相似，而无粒细胞减少的不良反应。该药的新标签写道：Zyprexa（Lilly公司的商品名）可能比其他非典型性的抗精神病药物更易于使血糖升高。 舒必利（Sulpiride):适用于紧张型精神分裂症，对长期用其他药物无效的难治性病例也有一定的疗效。 五氟利多（Penfluridol）：尤其适用于慢性患者

利培酮

药理作用与应用 为D2及5－HT2受体阻断药。治疗精神分裂症，尤其是具阴性症状及情感色彩者。在美国系抗精神病药物应用量的榜首。

Antipsychotics – Why atypicals? Jacobson: Psychiatric Secrets, 2nd ed.,; Chapter 48 - ANTIPSYCHOTIC MEDICATIONS; Herbert T. Nagamoto M.D.; © 2001 Hanley and Belfus Antipsychotics – Why atypicals? greater efficacy, lower side effects, increased compliance, and fewer relapses may be more effective for first-break patients recommended for elderly patients (susceptible to hypotension and tachycardia) patients with Parkinson’s disease some patients don’t respond to typicals NMS occurs less often with the atypicals

抗抑郁症药物

抑郁症的概念 ①是一种心境，一种感觉，一种情绪，一种情感状态； ②是抑郁障碍的一个症状； ③是抑郁障碍的本身。

抑郁障碍的分类（按症状分类） 轻度： 中度： 重度： 抑郁症 多种抑郁发作状态 心境恶劣 亚临床抑郁症（阈下抑郁症） 混合性焦虑抑郁障碍 精神病性抑郁 抑郁性木僵 危机状态

History 抗抑郁药 1950s年代末始应用，此前，主要电抽搐治疗抑郁症 1960s～80年代末，主要应用三环类抗抑郁药（TCAs） 1990s年代选择性5-HT再摄取抑制药（SSRIs）

抑郁障碍的治疗目标 治疗 减轻/消除 症状、体征 使复发的危险 减少到最低程度 恢复角色功能 39

抑郁症的治疗策略 生物学治疗： 物理治疗： 心理治疗： 社会学治疗： 抗抑郁药物治疗 电休克治疗 睡眠剥夺治疗 光照治疗 认知、行为、人际关系治疗等 社会学治疗： 社会化环境治疗

治疗目标 提高显效率和临床治愈率，最大限度地减少病残率和自杀率 提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义上的治愈 预防复发

抗抑郁药物的种类 RIMAs TCAs NDRIs：安非他酮 SSRIs NaSSA：米氮平 SNRIs 阿莫沙平 其他： 达体朗、路优泰 TCAs SSRIs SNRIs SARIs：曲唑酮、奈法唑酮

一线抗抑郁药物 根据国内外临床经验。举荐了四类抗抑郁药为一线用药，其余皆为二线用药。虽然这一建议方案目前可能适合我国绝大多数抑郁障碍病例，但一线、二线之分决非绝对静止的，对某些特定病例，只要符合该患者特定情况，就是最佳选择，此时二线药也可考虑作为首选药。 SSRIs 选择性5-HT再摄取抑制剂 SNRIs NE及5-HT再摄取抑制剂 NaSSAs NE和选择性5-HT受体拮抗剂 TCAs 三环类抗抑郁药

二线抗抑郁药物 除SSRIs、SNRIs、NaSSAs和TCAs作为一线药外，其它皆列入二线用药，作为用药第二选择 但对适宜病例如精神病性抑郁、非典型抑郁、双相障碍抑郁发作也可首选阿莫沙平、吗氯贝胺和安非他酮等 其他药物 包括噻萘普汀、腺苷甲硫氨酸、路优泰等，亦可酌情选用

三环类抗抑郁药： 米帕明 imipramine 药理作用 1 对中枢神经系统的影响：提高抑郁患者的情绪，但起效慢， 2 抗胆碱作用：与其它抗精神病药合用时，抗胆碱作用加强 3 心血管系统：作用类似CPZ，产生降压作用，对心血管系统的直接抑制作用

应用 各种原因引起的抑郁 不良反应 1 M-R阻断 2 体位性低血压

传统抗抑郁药的比较 去甲丙米嗪 阿米替林 多虑平 麦普替林 NE的 重摄取 丙米嗪代谢产物，作用最强 作用比去甲丙米嗪低20倍 作用出现快，广谱抗抑郁 5-HT 重摄取抑制作用弱 与丙米嗪相似 M-R阻断 作用弱 作用强 作用弱， 副作用少 镇静作用 较强 弱于三环类副作用少

选择性5-HT重摄取抑制剂（SSRIs） SSRIs的化学结构完全不同于TCAs 不具有TCAs的抗胆碱，抗组织胺以及阻断α受体的副作用 可以选择性地抑制突触前膜对5-HT的重摄取。

SSRIs的作用特点 主要药理作用是选择性抑制5-HT再摄取，使突触间隙5-HT含量升高而达到治疗目的 有效率均在60％-79％之间；一年复发率在13％-26％之间 特点是抗胆碱能不良反应较小，心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，患者耐受性较好，服用方便 SSRIs镇静作用较轻，可白天服药，如出现倦睡乏力可改在晚上服，为减轻胃肠刺激，通常在早餐后服药。年老体弱者宜从半量或1/4量开始，酌情缓慢加量

SSRIs 氟西汀（amitriptyline，百忧解） 全球处方量最大的抗抑郁药

氟西汀（amitriptyline，百忧解） 不良反应少而轻，较安全，抗抑郁效果与TCAs相仿或略优 禁与MAOI合用，引起5-HT综合征。

SSRIs 的特异性反应： 中枢五羟色胺综合症（CCS） 这是一种5-HT受体活动过度的状态，SSRIs抑制5-HT再摄取，MAOIs抑制5-HT降解，两者对5-HT系统均具有激动作用 出现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升高、意识改变（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、敌对和情绪改变。严重者可导致高热、休克，甚至死亡

S-西酞普兰草酸盐 Escitalopram oxalate  C2H2O4

S-西酞普兰作用机制 S-CIT是一种高选择性的5-HT回摄抑制剂（SSRIs） ，它对去甲肾上腺素和多巴胺的回摄影响很微弱。通过抑制CNS中的5-HT能神经元对5-HT的回摄，回摄减少导致神经细胞外5-HT神经递质浓度升高，从而增强了5-HT能系统的活性达到抗抑郁的作用效果。

抗躁狂药－－碳酸锂 作用特点： 1 口服吸收完全 2 治疗剂量时对正常人的精神活动无影响 3 可预防躁狂发作 4 对精神分裂引起的躁狂和兴奋有抑制作用

5 作用机制： A：加强神经元内的NE 的灭活 B：促进神经元对NE 再摄取 C：抑制神经元内NE 的释放 D：非竞争性抑制肌醇磷酸酶 6 不良反应多，安全范围窄