第十四章 抗精神失常药

精神失常由多种原因引起的精神活动障碍，表现为思维、情感、知觉、智能、意志和行为诸方面的障碍。 药物分类：抗精神病药 抗躁狂症抑郁症药 抗抑郁症药 抗躁狂症药 抗焦虑症药

第一节 抗精神病药 主要用于治疗精神分裂症和躁狂症。 第一节 抗精神病药 主要用于治疗精神分裂症和躁狂症。 精神分裂症：是以思维、情感、行为之间互不协调，精神活动脱离现实环境，即“精神分裂”为主要临床特征的精神病。

基本表现： （1）联想障碍：联想过程缺乏连贯性和逻辑性； （2）情感淡漠：情感反应与思维内容以及与周围环境不协调； （3）意志活动减退或缺乏 发病与多巴胺功能亢进有关，即认为精神分裂症是中脑边缘系统DA功能亢进

脑内多巴胺能神经通路 ◆ 中脑-边缘系统和中脑皮质系统通路：思维、精神、情绪和行为活动有关。 ◆ 黑质-纹状体通路： 与锥体外系功能活动有关，和胆碱能神经处于平衡协调状态。 ◆ 结节-漏斗通路 与垂体前叶内分泌机能活动有关。 延脑催吐化学感受区（CTZ）

抗精神病药 1. 吩噻嗪类 如氯丙嗪、奋乃静、三氟拉嗪、氟奋乃静、硫利达嗪等。 2. 硫杂蒽类 如氯普噻吨、氟哌噻吨等。 3. 丁酰苯类 如氟哌啶醇、氟哌啶等。 4. 二苯氧氮平类 如氯氮平。 5. 苯酰胺类 如舒必利、泰必利等。 6. 二苯丁哌啶类 如五氟利多等。

氯丙嗪chloropromazine （wintermin,冬眠灵） [药动学] 吸收 不规则，2-4小时血药浓度达高峰，作用持续6小时 结合 90%。 分布 全身各组织。脑中浓度可达血浆的10倍， 代谢和排泄 肝脏代谢，肾脏排泄 首过效应，血药浓度相差较大，用药个体化。 蓄积 脂肪组织 ，排泄缓慢，老年患者消除速度慢，应注意调整用量。

[药理作用与临床应用] 阻断DA受体，阻断α受体和M受体 1 中枢神经系统 (1) 抗精神病作用： (2) 镇吐作用 (3) 降温作用 (1)   抗精神病作用： (2) 镇吐作用 (3) 降温作用 (4) 加强中枢抑制药的作用 2. 自主神经系统 3. 内分泌系统 不良反应

1 中枢神经系统 (1) 抗精神病作用： 正常人： 安定、镇静、感情淡漠， 精神病人：速控制兴奋躁动, (1)   抗精神病作用： 正常人： 安定、镇静、感情淡漠， 精神病人：速控制兴奋躁动, 治疗各型精神分裂症,对急性患者疗效较好，控制症状，无根治作用。须长期服药。 治疗躁狂症及其它精神病伴有的兴奋、紧张、妄想、幻觉等症状。

抗精神分裂症作用机制： 5种多巴胺受体 D1、D2、D3、D4和D5 D1样受体 D1、D5 两种亚型 D2样受体 D2、D3、D4 机制 阻断中枢胆碱受体、肾上腺素受体、组胺受体和5-HT受体

（2）镇吐作用：强。 阻断CTZ的D2样受体， 抑制呕吐中枢， 前庭呕吐无效。 抗呃逆。 用于疾病及药物引起的呕吐和顽固性呃逆 晕动病呕吐效差。

（3）降温作用：抑制体温调节中枢 能降低发热和正常人的体温 用于 低温麻醉 冬眠合剂 (4) 加强中枢抑制药的作用： 全麻药、镇静催眠药、镇痛药及乙醇等的作用，合用时须减量。

2. 自主神经系统 ◆ 血压降低 α-受体阻断 翻转肾上腺素的升压作用 抑制血管运动中枢 反复用药产生耐受，减弱降压作用，不用于治疗高血压。 ◆ M受体阻断 较弱的阿托品样作用。

3. 内分泌系统 催乳素抑制因子释放减少，PRL分泌增加，乳房增大泌乳。 机制 阻断结节–漏斗多巴胺通路的D2样受体

【不良反应】 1. 一般不良反应 中枢抑制 常见嗜睡、困倦、无力等； 阿托品样作用 视力模糊、心动过速、口干、便秘 α受体阻断症状 鼻塞、体位性低血压等。 刺激性较强，不皮下注射，静脉注射可引起血栓性静脉炎。

2. 锥体外系反应 用药数周至数月发生。动作迟缓、肌张力增高、面容呆板（面具脸）、肌肉震颤和流涎等。 烦躁不安，反复徘徊； ◆ 药源性帕金森综合征 ◆ 静坐不能 ◆ 急性肌张力障碍： 一般1月或第1次用药后产生。面、颈、唇及舌肌痉挛多见，表现口眼歪斜、斜颈、伸舌、张口和言语障碍等症状。 阻断黑质-纹状体通路D2样受体，纹状体DA功能减弱而ACh功能增强所致，减量或停药可减轻或消除。 治疗 ？？？ 中枢性抗胆碱药苯海索

◆ 迟发性运动障碍 长期（>1年）和大量服药所致 表现 停药后长期不消失 口、舌、腮三联症 不自主的有节律的刻板式运动如吸吮、鼓腮、舔舌等以及捻丸动作 广泛性舞蹈样徐动症 机制 受体向上调节，使黑质纹状体DA功能相对增强。 应用中枢性抗胆碱药治疗可使之加重。若早期发现，及时停药，可以恢复。

3. 心血管系统 体位性低血压 发生率4%。注射后静卧。可用NA或间羟胺治疗。禁用肾上腺素。 心动过速和心电图异常（ST–T改变和Q–T延长）。 4. 过敏反应 药后出现斑丘疹、多形性红斑或荨麻疹，停药后可消失。光过敏、皮肤色素沉着等。

5. 其他 药后1~2个月产生黄疸和肝功能障碍，多数病人可自行恢复。 药后6~12周内还可出现白细胞减少。 【禁忌证】 有癫痫史、严重肝功能损害和肝昏迷患者禁用。 伴心血管病老年患者慎用。

其他吩噻嗪类药物如 奋乃静（perphenazine） 氟奋乃静 （fluphenazine） 三氟拉嗪 （trifluoperazine） 硫利哒嗪 （thioridazine）

利培酮（risperidone瑞司哌酮，Risperdal维思通） 苯并异噁唑衍生物，新一代抗精神病药。 药动学特点 口服Tmax 1～2h，食物不影响其吸收，首关消除明显，生物利用度约60%，血浆蛋白结合率约88%，血浆代谢9-羟基利培酮也有抗精神病作用。 t1/2约3h，70%药物经尿液排泄，14%的药物经粪便排泄。

作用特点 与5-HT2受体和D2受体有很高的亲和力，可改善精神分裂症的阳性症状。锥体外系反应轻。 可与1、H1受体结合。 应用 急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态，也可减轻与精神分裂症有关的情感症状如抑郁、焦虑等。

第二节 抗躁狂抑郁症药 躁狂抑郁症 情感性精神障碍或心境障碍，是一种以情感病态变化为主要症状的精神病 单相或双相发作

发病机制 与脑内单胺类平衡失调有关。 抑郁 5-HT、 DA功能活动降低 躁郁 NA 抑郁时尿中NE代谢产物3-甲氧基-4-羟基苯乙二醇（MHPG）含量降低，转躁狂时MHPG升高； GABA、cAMP和磷脂酰肌醇系统（PI）不平衡，cAMP功能降低，PI系统功能亢强导致抑郁，反之躁狂。

一、抗抑郁症药Antidepressants 基本表现 （1）情绪低落 （2）思维活动减慢 （3）意志活动减退

（一）三环类 丙咪嗪，地昔帕明，阿米替林 [药理作用] 1 中枢神经系统： 正常人 头晕、口干、困倦、视力模糊、血压下降， 正常人 头晕、口干、困倦、视力模糊、血压下降， 抑郁病人精神振奋，情绪高涨，

??? 机制 作用出现晚 伊普吲哚，米安舍林不抑制NA及5-HT的再摄取 可卡因、苯丙胺无抗抑郁作用； 抑制单胺类递质再摄取是机制中的一个早期环节 ② 阻断突触α2受体，使交感神经末梢NA增加，并使α2受体数目下调。

2. 自主神经系统 阻断M受体而致阿托品样作用。 3. 心血管系统 抑制多种心血管反射，易致低血压和心律失常。本品有奎尼丁样作用，心血管疾病患者慎用。 【应用】 抑郁症：用于各型抑郁症的治疗。首选药 精神分裂症的抑郁状态。 起效缓慢，连续用药2-3周后才见效,不能作为应急药物应用，对于有严重自杀倾向的病人，应加用其它措施防治。

【不良反应】 阿托品样作用，如口干、便秘、尿潴留及视力模糊、心动过速、定向障碍、记忆障碍等。 心血管系统 三环类中丙米嗪、阿米替林及地昔帕明可引起窦性心动过速、体位性低血压、心律失常，与抑制心肌NA再摄取有关。 神经系统 多种三环类均有镇静作用，但阿米替林、多塞平、地昔帕明却有振奋激活作用，震颤、头晕和失眠常见。降低痉挛阈值可诱发癫痫。 长期大剂量用药突然停药可出现焦虑、失眠、恶心、呕吐、兴奋等症状。过量可引起急性中毒。

（二）四环类抗抑郁药 第二代抗抑郁药，作用迅速、易耐受、副作用少。 麦普替林 maprotiline 选择性NA摄取抑制剂，对5-HT的摄取几乎没有影响， 有强抗组胺和弱抗胆碱作用, 镇静作用较强。 特点 广谱、奏效快和副作用少的。 临床用于各型抑郁症，老年性抑郁症患者尤为适用。 米安舍林mianserin（米塞林） 该药不阻滞NA、5-HT和DA的摄取，而是抑制突触前膜2受体，有镇静和抗焦虑作用。对伴有抑郁的焦虑症有效，无抗胆碱作用，无心脏毒性。

（三）单胺氧化酶抑制剂（MAOI） 苯乙肼、异唑肼和反苯环丙胺 抑制NA、5-HT等降解。 毒性较大，药后可有头痛、头晕、体位性低血压、多汗、震颤、易激动、无力、困倦等不良反应。 服药期间禁食含大量酪胺（干酪、酸奶、巧克力等）食物。 （四）选择性5-HT再摄取抑制剂 舍曲林（sertraline）和曲唑酮（trazodone） 第三代抗抑郁症药物，治疗轻、中度抑郁症的疗效与三环类抗抑郁症药相似, 副作用少。

二、抗躁狂症药Antimanic drugs 基本表现 （1）情绪高涨 （2）思维活动加速 （3）活动增加

碳酸锂 (lithium carbonate) [药理作用] 抗躁狂作用：正常人 影响小 躁狂症患者：言语、行为恢复正常。 机制： 抑制脑内NA和DA释放,促进再摄取 抑制肌醇磷酸酶，抑制三磷酸肌醇（IP3）脱磷酸化生成肌醇，使脑内磷脂酰肌醇4、5二磷酸（PIP2）含量减少，从而产生抗躁狂作用。 [临床应用] 躁狂症, 躁郁症的躁狂状态，躁狂抑郁交替发作，精神分裂症的兴奋躁动状态。 与抗精神病药合用有协同作用。

[不良反应] 锂盐安全范围小，不良反应多。 1. 恶心、呕吐、腹泻、疲乏、肌肉无力、肢体震颤、口干、多尿等，常在继续治疗1-2周内逐渐减轻或消失。 2. 抗甲状腺作用，甲状腺功能低下或甲状腺肿大。 3. 中毒 CNS症状，如意识障碍、昏迷、肌张力增高、深反射亢进、共济失调、震颤, 应立即停药，静滴生理盐水可促进锂的排泄。 血锂浓度监测，如高达1.6mmol/L时，应立即减量或停药。