技能训练程式与家庭干预有机结合对 社区精神分裂症患者康复的作用 首都医科大学附属北京安定医院 向应强 M.D. 梁万年 M.D. 马辛 M.D. 翁永振 M.D.

背景

背景（1） 中国有重性精神障碍患者约1600万 [1] 精神分裂症患者复发率高 精神分裂症患者占约900万 95%精神分裂症患者生活在社区 Hogary等(1991)， 1 年内复发率为 69～75% Robinson等(1999)，5 年内第1次累计复发率 81.9%，第2次累计复发率 78.0% [1]中国七个地区精神分裂症流行病学调查. 中华精神科杂志，1998，31：72～74

目前面临的挑战 精神分裂症患者预后中精神残疾多 精神分裂症患者导致恶性突发性事件发生率高 综合 7 篇不分入院次数研究，精神残疾率为 26%～83%，平均 45%[4～11] 综合 4 篇首次入院研究，精神残疾率为 23%～37%，平均 30% [5～8] 复发次数越多，后遗精神残疾概率越大 精神分裂症患者导致恶性突发性事件发生率高 Lindqvist等（1990）精神分裂症患者攻击性伤害或谋杀别人的发生率约占患病人数的5-10% [11] 北京市1980～2005年精神分裂症肇事肇祸共230起，其中致158人死亡[12] [4～12] 见参考文献

课题干预技术背景 技能训练程式是以精神分裂症患者为中心的康复技术 家庭干预是以改善精神分裂症患者生活直接环境为主来促进其康复的技术 两项技术的有机结合势必更有利于促进精神分裂症患者康复。目前国内外尚无类似研究报道，本项目旨在对其进行探讨

目标

目标（1） ★ 总目标 在抗精神病药物治疗的基础上，探索出技能训练程式与家庭干预有机结合来康复社区精神分裂症患者的方法和范式，使其成为促进社区精神分裂症患者回归社会的先进精神康复技术。

目标（2） ★ 具体目标 探讨接受技能训练程式与家庭干预 有机结合干预的社区精神分裂症患者组（以下 简称为社区干预组），在下列康复指标方面与 ★ 具体目标 探讨接受技能训练程式与家庭干预 有机结合干预的社区精神分裂症患者组（以下 简称为社区干预组），在下列康复指标方面与 接受目前社区常规精神卫生服务的社区精神分 裂症患者间（简称社区对照组）是否有差异？ 药物依从性 认知功能 社会功能 复发或恶化率 住院率 就业率 生活质量 探讨复发危险因素

方法

研究方法 本课题采取实验研究与调查研究相结合的范式，来共同探讨本课题实施中运用的康复干预技术的内容、方式、效能、可接受性和可推广性等方面的性质与特征

研究现场 在城区中以街道社区居委会所辖地域为现场 在远郊区县以乡镇村委会所辖地域为现场

研究设计 按随机同期对照临床试验进行设计 随机抽取研究对象 在社区中，从符合入组标准的研究对象中用随机数字表随机抽取研究对象 随机抽取研究对象 在社区中，从符合入组标准的研究对象中用随机数字表随机抽取研究对象 同期对照 以2004年1月1日为研究对象入组时点，把抽取的研究对象同期分为社区干预组和社区对照组，干预随访两组至2007年1月1日为终止时点 单盲 研究对象不知道其分组情况

研究对象入组标准 符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版和美国疾病诊断统计手册第四版中精神分裂症的诊断标准 年龄≥15岁 不伴痴呆、盲和聋哑等残疾 患者与家庭成员居住在一起 患者和/或患者家属、监护人或法律代表签署知情同意书

研究对象排除标准 不符合入组标准者 合并有精神活性物质依赖者 伴严重的心、脑、肝、肺、肾及造血系统等躯体疾病者

研究对象脱落标准 拒绝配合技能训练、家庭干预或各种测查而依从性差者 自行退出者 发生严重不良事件、并发症和特殊生理变化等不宜继续接受研究者

样本含量 按Survival analysis即生存分析设计，规定研究对象在项目启动第1年内可随时进入试验，入组最后1例至少随访观测2年。据Robert Paul Liberman(1997)[4]报道，药物与技能训练结合康复精神分裂症患者的主要观察指标，即精神分裂症患者的复发恶化风险在干预组为0.05，而对照组为0.10，则根据有截尾数据的生存分析公式计算 本研究需要的样本量为n = 167.72，两组至少需要受试者167.72例，即168例。为防止研究期间发生脱落，取保险系数为10.7%，需增加18例受试者，则两组样本量总计为186例。每组各需要93例受试者。

干预措施 （1） 社区干预组 在抗精神病药物治疗的同时，进行技能训练程式和家庭干预技术的有机结合干预，具体方法如下 急性期精神分裂症患者，以药物治疗为主，使其进入稳定期 稳定期精神分裂症患者，在药物治疗同时，接受技能训练程式干预和家庭干预

干预措施 （2） 技能训练程式干预 训练方法 《药物自我处置技能训练程式》 《症状自我监控技能训练程式》 《回归社会技能训练程式》 精神科医师和临床心理师各1名担任训练师 分成6～10人小组进行训练，每周训练2次，每次90～120分钟，持续15周

干预措施 （3） 家庭干预方法 个别家庭治疗每月1次，每次20～40分钟； 家庭联谊会每2月1次，每次90～120分钟。

干预措施 （4） 社区对照组 接受目前在社区开展的常规精神卫生康复服务 药物治疗 定期随访

效能评定工具(1) 阳性症状与阴性症状评定量表（PANSS） 社会功能缺陷筛选量表(SDSS) 自知力与治疗态度问卷(ITAQ) 临床大体印象量表（CGI-S） 基本认知能力测验（BCCT）

效能评定工具(2) 精神分裂症患者生活质量量表（SQLS） 锥体外系副反应量表（RSESE） 治疗中需处理的不良反应症状量表 (TESS) 不自主运动评定量表（AIMS） “精神分裂症社区防治服务模式” 调查问卷1 调查问卷2 调查问卷3

观测指标 精神分裂症患者 精神分裂症患者 自知力康复状况 复发或恶化例数 药物依从性状况 住院例数 肇事肇祸例数 副反应情况 辅助就业例数 认知功能 社会功能恢复状况 精神分裂症患者 复发或恶化例数 住院例数 肇事肇祸例数 辅助就业例数 公开就业例数 生活质量

数据整理与统计分析方法（1） 确定专人收集、核对和整理研究资料。 正态计量资料用均数（ — ±s）表示 评分等非正态资料用M(QL～QU)即中位数表示 对两组计量资料数据进行独立样本秩和检验 （非 正态资料）或独立样本t检验（正态资料）

数据整理与统计分析方法（2） 样本率的比较采用χ2检验或Fisher精确 概率检验，并进行Kaplan-Meier生存分析 对复发危险因素等进行相关和多元逐步 回归分析 所有统计分析均由用SPSS11.5统计软件 包完成。

结果

图1 随访期间两组PANSS中的阳性症状各时点评分比较 (数据见表1)

图2 随访期间两组PANSS中的一般精神病理学各时点评分比较 (数据见表3)

图3 随访期间两组SDSS各时点评 分比较 (数据见表4)

图4 随访期间两组自知力各时点评分比较 (数据见表5)

图5 随访期间两组认知功能末次 观测时点评分比较(表6)

图6 随访期间两组生活质量基线和末次 观测时点评分比较(数据见表7)

图7 随访期间两组药物依从性评分 各时点比较(数据见表8)

表2 病情复发因素的多元逐步回归分析

图8 K-S累计复发恶化风险分析 1=干预组 2=对照组

图12 两组间不同复发次数百分率比较(数据见表11)

图14 两组辅助就业率与公开就业率比较(数据见表10) 图13 两组复发率与再住院率比较(数据见表10)

1 7 10 表3 随访期间2组肇事肇祸事件比较 组 别 例数 次数 原因与性质 干预组 表3 随访期间2组肇事肇祸事件比较 组 别 例数 次数 原因与性质 干预组 1 病情复发。打街坊邻居或亲人、砸汽车、超市或家具和烧房屋等 对照组 7 10

图15 社区对照组康复者调查研究结果

图16 社区干预组康复者调查研究结果

图17 社区精神科医生调查研究结果

讨论

一、随访期间的康复者疾病 症状改善情况 PANSS评分各时点比较中 程志让、Hogarty GE, Anderson C等报道相近[4,6,11] [4,6,11] 见参考文献

二、随访期间的康复者自知力恢复和 药物依从性改善状况 社区干预组康复者的自知力恢复情况显著优于对照组 对照组康复者的自知力仍较差，在整个随访期间基本上无变化 RP Liberman、向应强、RP Wallace等报道相近[3, 6, 7] [3,6,7] 见参考文献

三、康复者的认知功能和 社会功能恢复情况 本研究揭示，通过基本认知能力测验，干预组的认知功能和社会功能在末次观测时点显著优于对照组，标明两大技术的联合干预有利于促进精神分裂症患者认知功能和社会功能缺损逐步恢复。 Ozdemir.V.,Kalow.W., Posner.P报道相近[16, 18, 23] [3,6,7] 见参考文献

五、影响康复者病情复发的危险因素 影响精神分裂症病情复发的因素进行多元逐步回归分析显示，影响康复者病情复发的因素与精神分裂症与药物副作用和社会功能评分均值成正相关，与基本认知能力评分成负相关 Gaszner, P., Makkos, Z., Kosza, P.等报道类似[19,25,30] [19,25,30] 见参考文献

六、两组康复者复发、再住院、辅助和公开就业和生活质量情况 干预组康复者的复发率和再住院率都大大低于对照组，而辅助就业率、公开就业率和生活质量优于对照组。 Hamann, J., Leucht, S., Kissling, W.等报道相近 [30,31,34] [30,31,34] 见参考文献

七、社区常规精神卫生服务情况 从康复者、康复者家属和社区精神科医生不同角度设计的调查问卷结果表明，目前北京市的社区精神卫生服务有待加强、发展和完善，以满足社区精神障碍患者群体的需求，更好地促进他们康复而回归社会。[36] [36] 见参考文献

不足之处

不足之处 两种康复技术结合在具有不同病程的精神分裂症康复者之间和不同精神分裂症亚型之间的疗效是否有差异，未作研究，需进一步探导。 对预防精神分裂症复发和提高精神分裂症患得药物依从性疗效的持久性方面，本研究随访时间仅2年，时间较短，尚待进一步随访研究其远期疗效。 未对成本-效果进行探讨。

结论

结论（1） 技能训练程式与家庭干预有机结合康复技术能有效地促进社区精神分裂症患者的康复而回归社会，在社区中它深受社区精神分裂症患者、患者家属和社区精神科医生的欢迎，可接受性好和可推广强。

结论（2） 应加大社区精神卫生的投入，积极在社区探索、建立和推广高效率的社区综合防治服务模式，来促进社区精神分裂症患者进一步康复。

项目研究材料（1）

项目研究材料（2）

技能训练和家庭干预现场

致 谢 首都医学发展科研基金支持 北京市朝阳区精神卫生中心 北京市东城区精神病防治院 北京市平谷区精神病防治院 北京市宣武区精神病防治院 [ 联合攻关项目（2002-1021 ）] 北京市朝阳区精神卫生中心 北京市东城区精神病防治院 北京市平谷区精神病防治院 北京市宣武区精神病防治院

谢谢！