第三十二章 宫颈癌 宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。患者年龄分布呈双峰状 ，为35-39岁和60-64岁，平均年龄为52.2岁。

一 病因 原因尚未明了，但是与以下因素有关 １、早婚、早育、多产、密产。 ２、性生活紊乱、过早性生活。 ３、高危男子。

二 组织发生及发展

正常宫颈上皮的生理 原始的鳞-柱交接部 宫颈阴道部的鳞状上皮与宫颈管柱状上皮的交接部位在宫颈外口。此交接部不恒定，受到雌激素的作用而移动。 原始的鳞-柱交接部 宫颈阴道部的鳞状上皮与宫颈管柱状上皮的交接部位在宫颈外口。此交接部不恒定，受到雌激素的作用而移动。 生理性鳞-柱交接部 （squamo columnar junction） 随体内雌激素水平的变化而移位的鳞柱交接部。 移行带区 原始鳞柱交接部和生理性鳞柱交接部间所形成的区域

移行带区鳞状上皮代替柱状上皮的机制 鳞状上皮化生（squamous metaplasia）移行带柱状上皮下的未分化的储备细胞增生。 鳞状上皮化（squamous epithelization）宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与其基底膜之间。多见于宫颈糜烂愈合过程中。

宫颈癌的癌前病变 宫颈上皮内瘤样病变（cervical intraepithelial neoplasia,CIN） 未成熟的化生鳞状上皮代谢活跃，在一些物质的刺激下，可发生细胞分化不良，排列紊乱，细胞核异常，有丝分裂增加所致。 CIN分级 I级 异形细胞局限在上皮层的下1/3； II级，异形细胞局限在上皮层的下1/3～2/3； III级，异形细胞几乎累及或全部累及上皮层，即宫颈重度不典型增生及宫颈原位癌。

宫颈浸润癌的形成 当宫颈上皮化生过度活跃，伴某些外来致癌物质刺激，或CIN继续发展，异形细胞突破上皮下基底膜，累及间质，则形成宫颈浸润癌。

三 病理

宫颈上皮内瘤样病变 宫颈不典型增生：镜下见底层细胞增生，从1-2层增至多层，甚至占据上皮大部分，且有细胞排列紊乱，核增大深染、染色体分布不均等核异质改变。分轻、中、重度。 宫颈原位癌：又称上皮内癌（intraepithelial carcinoma）。上皮全层极性消失，细胞显著异型，核大、深染、染色体分布不均，有核分裂相。但病变限于上皮层内，基底膜未穿透。 宫颈原位癌累及腺体：异型细胞可沿宫颈腺腔开口进入移行带区的宫颈腺体，腺体原有的柱状细胞为多层已型鳞状 细胞替代，但腺体的基底膜保持完整。

宫颈浸润癌（invasive carcinoma of cervix uteri） 鳞状细胞癌：占90％～95％。鳞癌与腺癌在外观上无特殊差异。 腺癌：占5％～10％。

鳞状细胞癌肉眼观 外生型：最常见。向外生长，呈菜花状 内生型：向宫颈深部组织浸润，宫颈段膨大如桶状。 溃疡型：上述两型继续发展，癌组织坏死脱落形成凹陷性溃疡或空洞样形如火山口。 颈管型：病灶发生宫颈外口，隐蔽在宫颈管。

鳞状细胞癌的镜下观 镜下早期浸润癌：原位癌基础上，在镜下发现癌细胞小团似泪滴状，锯齿状穿破基底膜，或进而出现膨胀性间质浸润。 宫颈浸润癌：癌灶浸润间质的范围已超出可测量的早期浸润癌，呈网状或团块状融合浸润间质。分三级：I级 角化性大细胞型 。II级非角化性大细胞型。III级小细胞型。

腺癌的肉眼观 癌灶向宫颈管内生长，宫颈外观完全正常，宫颈管膨大呈桶状。 当癌灶长至一定程度时，突向宫颈外口，癌灶呈乳头状、芽状、溃疡或浸润型。

腺癌的镜下观 粘液腺癌：最常见，来源于宫颈粘膜柱状粘液细胞，镜下见腺体结构，腺腔内有乳头状突起，腺上皮增生为多层，细胞低矮，异型性明显。 宫颈恶性腺瘤：又称偏差极小的腺癌。 鳞腺癌：来源于宫颈粘膜柱状细胞，少见，癌细胞幼稚，同时向腺癌和鳞癌发展。

四　转移途径 直接蔓延：最常见 淋巴转移：常见，分为一级组（包括宫旁、宫颈旁或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结）及二级组（包括髂总，腹股沟深、浅及腹主动脉旁淋巴结）。 血行转移：很少见。可转移至肺、肾、脊柱。

五 宫颈癌的临床分期

I 期 病变局限在宫颈 Ia 肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌。间质浸润深度最深为5mm，宽度＜7mm. Ib 临床可见癌灶局限于宫颈，肉眼可见浅表的浸润癌，临床前病灶范围超过Ia。 Ib1 临床癌灶体积＜4cm Ib2 临床癌灶体积＞4cm

II期 癌灶已超出宫颈，但未达盆壁，癌累及阴道，但未达阴道下1/3。 IIa 癌累及阴道为主，无明显的宫旁浸润 Iib 癌累及宫旁为主，无明显的阴道浸润

III期 癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1/3，宫旁浸润已达盆壁，有肾盂积水或肾无功能者。 IIIa 癌累及阴道为主，已达下1/3 IIIb 癌浸润宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能。

IV期 癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜 Iva 癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜 Ivb 癌浸润超出真骨盆，有远处转移

六 临床表现

症状 早期宫颈癌常无症状及体征，与慢性宫颈炎无明显区别。 阴道流血：主要是接触性出血。 阴道排液：白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有腥臭味。 晚期癌的症状：根据病灶侵犯范围出现继发性症状。

体征 病变早期，宫颈光滑或轻度糜烂。 外生型呈息肉状或乳头状，进一步形成菜花状。 内生型可见宫颈肥大、质硬，宫颈管膨大如桶状，宫颈表面光滑或有浅表溃疡。 晚期癌组织坏死脱落，形成凹陷溃疡，有时呈空洞状，表面有灰褐色坏死组织，了恶臭味。 阴道及宫旁浸润，阴道壁有赘生物、宫旁两侧增厚，结节状。浸润达盆壁时，形成冰冻骨盆。

七 诊断 宫颈刮片细胞学检查：用于筛查宫颈癌。巴氏分级I～V级 碘试验：正常上皮含糖原，被碘溶液染为棕色或深赤褐色。若不染色，为阳性。 七 诊断 宫颈刮片细胞学检查：用于筛查宫颈癌。巴氏分级I～V级 碘试验：正常上皮含糖原，被碘溶液染为棕色或深赤褐色。若不染色，为阳性。 氮激光肿瘤固有荧光诊断法：宫颈表面呈紫色或紫红色为阳性。 阴道镜：防癌III级或以上应做此检查，选择病变部位取活检，提高诊断率。 宫颈和宫颈管活组织检查：确诊宫颈癌及癌前病变的方法。 宫颈锥切术：目前很少做。

八 鉴别诊断 宫颈糜烂或宫颈息肉：有接触性出血 宫颈结核：有阴道出血、白带增多、局部溃疡甚至菜花样的赘生物。 八 鉴别诊断 宫颈糜烂或宫颈息肉：有接触性出血 宫颈结核：有阴道出血、白带增多、局部溃疡甚至菜花样的赘生物。 高颈乳头状瘤：多见于妊娠期，有接触性出血和白带增多，外观呈乳头状或菜花状。 子宫内膜异位症：宫颈有多个息肉样病变，甚至波及穹隆部。 子宫内膜癌转移宫颈与原发性宫颈癌鉴别。

九 处理 应根据临床分期、患者年龄、全身状况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施。常用手术、放疗及化疗等综合应用。

宫颈上皮内瘤样病变 CIN I级：按炎症处理，3-6月随访刮片，必要时再次活检。 CIN II级：电熨、激光、冷凝或宫颈锥切术治疗。 CIN III级：子宫全切术，如有生育要求者，可以行宫颈锥切术，但应定期复查。

宫颈浸润癌 手术治疗：适应症 Ia-IIa期患者，无手术禁忌症者。Ia1期行全子宫切除术。Ia2期行子宫根治术，必要时行盆腔淋巴结清除术。Ib-IIa期行子宫根治术及盆 腔淋巴结清扫术。 放射治疗：包括腔内及体外照射。早期病例以腔内放疗为主，体外照射为辅。晚期以体外照射为主。腔内照射源为137铯（137Cs）、192铱（192Ir）等。体外照射源为直线加速器、60钴（60Co）等。并发症：放射性直肠炎、膀胱炎。 手术及放射综合治疗：适合两种情况。 化疗：适合晚期或复发转移的患者。常用顺铂、卡铂、环磷酰胺等。

十 预后 早期时手术与放疗效果相近，腺癌放疗效果不如鳞癌。淋巴结无转移者，预后效果好。 晚期病例主要死因：尿毒症、出血、感染、恶病质。

十一 随访 出院第一年内，1次/第1个月，1次/2-3个月。 出院第二年内，1次/3-6个月。 出院第三—五年，1次/6月。 十一 随访 出院第一年内，1次/第1个月，1次/2-3个月。 出院第二年内，1次/3-6个月。 出院第三—五年，1次/6月。 出院第六年，1次/1年。