复旦大学附属妇产科医院 方 芳 Fangfang1968@hotmail.com 闭 经 amenorrhea 复旦大学附属妇产科医院 方 芳 Fangfang1968@hotmail.com

任何闭经诊断前均应首先除外妊娠 原发性闭经的常见原因有性腺发育障碍、米勒管发育不全 及下丘脑功能异常等，诊断时重视染色体核型分析 继发性闭经的常见原因有多囊卵巢综合征、高催乳素血症 及卵巢早衰等，以下丘脑性闭经最常见，诊断时重视性激 素测定 针对病变环节及病因，分别采用全身治疗、药物治疗及手 术治疗

定 义 原发性闭经 继发性闭经 闭经是常见的妇科症状，表现为无月经或月经停止 15岁 年满16岁、出现女性第二性征但月经从未来潮 定 义 闭经是常见的妇科症状，表现为无月经或月经停止 原发性闭经 继发性闭经 15岁 年满16岁、出现女性第二性征但月经从未来潮 年满14岁仍无女性第二性征发育 正常月经建立后出现月经停止6个月 根据自身月经周期计算停经3个周期以上 13岁

分 类 按病变部位 WHO分型 下丘脑性闭经 垂体性闭经 卵巢性闭经 子宫性闭经 下生殖道发育异常导致的闭经 分 类 下丘脑性闭经 垂体性闭经 按病变部位 卵巢性闭经 子宫性闭经 下生殖道发育异常导致的闭经 I 型 无内源性雌激素, FSH正常或 低下，PRL正常 WHO分型 II 型 有内源性雌激素，FSH、PRL正常 Ⅲ型 FSH升高，提示卵巢功能衰竭

病 因 原发性闭经 继发性闭经 多因遗传原因或先天性发育缺陷引起 约30%伴有生殖道异常 分第二性征存在及第二性征缺乏两类 病 因 原发性闭经 多因遗传原因或先天性发育缺陷引起 约30%伴有生殖道异常 分第二性征存在及第二性征缺乏两类 继发性闭经 发生率高，病因复杂

（1）第二性征存在的原发性闭经 米勒管发育不全综合征(MRKH syndrome) 雄激素不敏感综合征(androgen insensitivity syndrome) 对抗性卵巢综合征(savage syndrome) 生殖道闭锁 真两性畸形

米勒管发育不全综合征 由副中肾管发育障碍引起的先天性畸形 染色体核型正常，为46，XX 促性腺激素正常，有排卵 外生殖器、输卵管、卵巢及女性第二性征正常 始基子宫或无子宫、无阴道 常伴泌尿系统异常或骨骼畸形

雄激素不敏感综合征 X染色体上的雄激素受体基因缺陷 染色体核型为46，XY 睾酮男性水平，但不发挥生物学效应 性腺为睾丸（位于腹腔或腹股沟），表型女 型 阴道为盲端，较短浅，子宫及输卵管缺如 青春期乳房隆起丰满， 但乳头发育不良

对抗性卵巢综合征 又称卵巢不敏感综合征，卵巢的胞膜受体缺陷，不能对促性腺激素产生反应，不能分泌激素 临床特征是卵巢形态饱满，内有多数始基卵泡及少数初级卵泡 内源性促性腺激素，特别是FSH升高；卵巢对外源性促性腺激素不敏感 女性第二性征存在但发育不良

生殖道闭锁 生殖道闭锁引起的横向阻断 阴道横膈 无孔处女膜

真性两性畸形 染色体核型可为XX，XY及嵌合体 同时存在男性和女性的性腺 女性第二性征存在

（2）第二性征缺乏的原发性闭经 低促性腺激素性腺功能减退（hypogonadotropic hypogonadism） GnRH或促性腺激素产生/分泌不足而致，最常见为体质性 青春发育延迟，其次为嗅觉缺失综合征。女性第二性征缺如， 内生殖器分化正常 高促性腺激素性腺功能减退（hypergonadotropic hypogonadism） 原发于性腺衰竭所致的性激素分泌减少

高促性腺激素性腺功能减退 特纳综合征（Turners syndrome） 染色体核型为X染色体单体（45，XO）或嵌合体（45，XO/46，XX或45，XO/47，XXX） 卵巢不发育，身材矮小，第二性征发育不良， 常有蹼颈、盾胸、后发际低、腭高耳低、鱼样嘴、肘外翻等临床特征

高促性腺激素性腺功能减退 46，XX 单纯性腺发育不全 （pure gonadal dysgenesis） 条索状卵巢，无功能实体 子宫发育不良，女性第二性征发育差 外生殖器为女型

高促性腺激素性腺功能减退 46，XY 单纯性腺发育不全（Swyer综合征） 条索状性腺：生殖腺未能发育成睾丸而呈条索状，无男性激素分泌，副中肾管也不退化。表型为女性，身材较高大，有发育不良的子宫及输卵管 无青春期性发育 10~20岁后易发生性腺母细胞瘤或无性细胞瘤

2、继发性闭经 下丘脑性闭经 垂体性闭经 卵巢性闭经 子宫性闭经 下生殖道发育异常

病 因 一、下丘脑性闭经 最常见，以功能性原因为主 属低促性腺激素性闭经 精神应激 运动性闭经 1 2 3 4 5 体重下降、神经性厌食 病 因 一、下丘脑性闭经 最常见，以功能性原因为主 属低促性腺激素性闭经 精神应激 体重下降、神经性厌食 运动性闭经 药物性闭经 颅咽管瘤 1 2 3 4 5

下丘脑性闭经 （1）精神应激性： 精神压抑、紧张、忧虑、环境改变、过度劳累、情感变化、寒冷等均可能引起神经内分泌障碍导致闭经 可能为应激状态下促肾上腺皮质激素释放激素和皮质激素分泌增加，抑制下丘脑分泌促性腺激素释放激素和垂体分泌促性腺激素

下丘脑性闭经 （2）体重下降和神经性厌食： （3）运动性闭经 ： 中枢神经对体重急剧下降极为敏感 当体重减轻标准体重的15％-25％时， 可引起下丘脑功能失调 （3）运动性闭经 ： 一定比例(17％-20％)的机体脂肪，对月经的初发和维持关联密切 肌肉/脂肪比率增加或总体脂肪减少 运动剧增后GnRH的释放及LH的释放受抑制

下丘脑性闭经 （4）药物性闭经： （5）颅咽管瘤： 药物抑制下丘脑分泌GnRH或通过抑制多巴胺使垂 体分泌催乳激素增加 通常是可逆的 较为罕见 瘤体压迫下丘脑和垂体柄

病 因 二、垂体性闭经 垂 体 肿 瘤 泌乳素瘤最常见，肿瘤压迫、催乳素升高使 GnRH和促性腺激素分泌减少，并降低卵巢对 病 因 二、垂体性闭经 垂 体 肿 瘤 泌乳素瘤最常见，肿瘤压迫、催乳素升高使 GnRH和促性腺激素分泌减少，并降低卵巢对 促性腺激素的敏感性

病 因 二、垂体性闭经 空蝶鞍综合征 脑脊液压迫垂体柄使GnRH和多巴胺转运 受阻，表现为闭经并可伴溢乳

病 因 二、垂体性闭经 垂体梗死：希恩综合征 产后大出血休克，致垂体尤其是 腺垂体促性腺激素分泌细胞缺血坏死， 引起腺垂体功能低下 病 因 二、垂体性闭经 垂体梗死：希恩综合征 产后大出血休克，致垂体尤其是 腺垂体促性腺激素分泌细胞缺血坏死， 引起腺垂体功能低下 表现为闭经、无泌乳、性欲减退 、毛发脱落等，第二性征衰退，生殖 器官萎缩，以及肾上腺皮质、甲状腺 功能减退

病 因 三、 卵巢性闭经 卵巢功能性肿瘤 多囊卵巢综合征 卵巢早衰 卵巢分泌的性激素水平低下，子宫内膜不发生周期性变化而导致闭经 病 因 卵巢功能性肿瘤 分泌雄激素的支持-间质细胞瘤 或分泌雌激素的颗粒-卵泡膜细胞瘤 三、 卵巢性闭经 多囊卵巢综合征 长期无排卵、高雄激素血症 卵巢早衰 40岁前卵巢功能衰竭 伴围绝经期症状 卵巢分泌的性激素水平低下，子宫内膜不发生周期性变化而导致闭经

病 因 四、 子宫性 闭经 Asherman综合征： 手术切除子宫或放疗破坏内膜 病 因 Asherman综合征： 子宫内膜破坏引起继发性闭经 四、 子宫性 闭经 手术切除子宫或放疗破坏内膜 五、其它内分泌功能异常：甲亢或甲减、肾上腺皮质功能亢进、肾上腺皮质肿瘤等

诊 断 闭 经 智力、身高、体重、第二性征发育情况、甲状腺、乳房溢乳、毛发分布、嗅觉、视野测定 诊 断 智力、身高、体重、第二性征发育情况、甲状腺、乳房溢乳、毛发分布、嗅觉、视野测定 月经史、婚育史、服药史、子宫手术史、家族史、发病可能起因和伴随症状 病 史 体格检查 辅助检查 妇科检查 闭 经 已婚妇女排除妊娠 余详见后页 内、外生殖器有无畸形、阴毛生长情况、窥器检查阴道和宫颈

功能试验 药物撤退试验 (用于评估体内雌激素水平） 垂体兴奋试验（GnRH刺激试验） 孕激素试验：阳性反应提示内膜已受雌激素影响 雌、孕激素序贯试验：适用于孕激素试验阴性者 垂体兴奋试验（GnRH刺激试验） 了解垂体对GnRH的反应性：有反应则垂体功能正常，病变在下丘脑；无或低反应说明垂体功能减退

激素测定 血甾体激素测定：雌二醇、孕酮及睾酮 血催乳激素及垂体促性腺激素测定：PRL>25μg/L为高催乳素血症，应测定TSH，如升高为甲减，如正常则行头颅MRI或CT排除垂体肿瘤。PRL正常应测定促性腺激素，如高则为卵巢功能衰竭，如低则病变在垂体或下丘脑 胰岛素 雄激素：血睾酮、硫酸脱氢表雄酮，尿17酮等

诊 断 其他辅助检查 影像学检查 宫腔镜检查 腹腔镜检查 其它检查 B超、CT或MRI、HSG、静脉肾盂造影 精确诊断宫腔粘连 诊 断 其他辅助检查 B超、CT或MRI、HSG、静脉肾盂造影 精确诊断宫腔粘连 直视下观察，对PCOS及卵巢病变有价值 鉴别性腺发育不全病因 BBT、内膜活检等 影像学检查 宫腔镜检查 腹腔镜检查 染色体检查 其它检查

原发性闭经的诊断步骤 原发性闭经 第二性征检查 发育 不发育 子宫检查 子宫检查 发育 不发育 发育 不发育 PRL测定 血睾酮 FSH测定 核型分析 正常 升高 正常女性T值，46,xx阴毛分布正常 正常男性T值，46,xy无阴毛 孕激素试验 CT MRI 升高 正常或下降 XY XX 阳性 阴性 垂体性 酶缺乏、xy单纯性性腺发育不良 先天性子宫缺乏 性腺发育不良（如45,xo或嵌合型） LH测定 FSH测定 下丘脑、垂体性 睾丸女性化综合征（雄激素不敏感 MRKH综合征 正常 升高 正常或下降 升高 PCOS 卵巢衰竭 下丘脑性 下丘脑垂体衰竭 原发性闭经的诊断步骤

继发性闭经的诊断步骤 继发性闭经 排除妊娠 孕激素试验 血PRL 阴性 阳性 正常 升高 雌孕激素试验 TSH 阳性 FSH、LH 阴性 LH/FSH>=3 正常 FSH 5~20 LH 5~20 低 FSH<5LH<5 子宫性 甲减 卵巢衰竭 PCOS 蝶鞍、头颅CT或MRI （-） （+） （+） （-） 垂体兴奋试验 垂体肿瘤 颅咽管瘤 垂体泌乳素瘤 空蝶鞍 颅咽管瘤 高PRL血症 无反应 有反应 垂体性 下丘脑性

治 疗 全身治疗 闭 经 针对器质性病因，采用相应的手术治疗 精神疏导、调整饮食、恢复标准体重、积极治疗全身性疾病 治 疗 针对器质性病因，采用相应的手术治疗 精神疏导、调整饮食、恢复标准体重、积极治疗全身性疾病 全身治疗 手术治疗 内分泌治疗 辅助生殖技术 闭 经 根据病因，采用激素治疗以补充机体激素不足或拮抗其过多，恢复自身的平衡 详见第三十四章第二节“辅助生殖技术”

激 素 治 疗 2.促排卵 3.溴隐亭 4.其他激素 1.性激素治疗 维持女性身体、生殖健康，包括心血管系统、骨骼及骨代谢、神经系统等 促进和维持第二性征和月经 2.促排卵 适用于有生育要求患者 3.溴隐亭 4.其他激素

1. 性激素治疗 雌激素替代治疗： 雌、孕激素人工周期疗法： 孕激素疗法： 适用于无子宫者 适用于有子宫者 适合于体内有一定内源性雌激素水平者

2.促排卵 氯米芬：适用于有一定内源性雌激素水平者 月经第5日始，每日50～100mg，连用5日 促性腺激素：适用于低促性腺激素闭经及氯米芬排 卵失败者 撤药性出血第3～5日始， HMG或FSH （75～150U/日）连 续7～12日，待优势卵泡成熟时，使用HCG 5000～10000U 促排卵 促性腺激素释放激素：适用于下丘脑性闭经

3.溴隐亭 多巴胺受体激动剂 抑制垂体PRL分泌，恢复排卵 抑制垂体分泌PRL肿瘤细胞生长

手术治疗 生殖器畸形 Asherman综合征 可手术切开或成形术 宫腔镜下分离粘连，后续用大剂量雌激素和放 置宫腔内支撑 宫颈狭窄和粘连可行宫颈扩张

手 术 治 疗 肿瘤 卵巢肿瘤一经确诊应予手术治疗 中枢神经系统肿瘤患者，应根据肿瘤部位、大小及性质确定 治疗方案 含Y染色体者性腺易发生肿瘤，宜切除性

任何闭经诊断前均应首先除外妊娠 原发性闭经的常见原因有性腺发育障碍、米勒管发育不全 及下丘脑功能异常等，诊断时重视染色体核型分析 继发性闭经的常见原因有多囊卵巢综合征、高催乳素血症 及卵巢早衰等，以下丘脑性闭经最常见，诊断时重视性激 素测定 针对病变环节及病因，分别采用全身治疗、药物治疗及手 术治疗

思 考 题 1 试述闭经的病因及诊断步骤 简要回答闭经激素替代治疗的 方法及适应症 2

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