肝硬化 向正国
概 念 肝硬化是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。 病理特点为广泛的肝细胞变性坏死，再生结节形成、结蒂组织增生，致使正常肝小叶结构破坏和假小叶形成。 临床可有多系统受累，主要表现为肝功能损害和门静脉高压，晚期出现消化道出血、肝性脑病、感染等严重并发症。
病因和发病机制
病因 （1）病毒性肝炎：乙型、丙型 （2）日本血吸虫病 （3）酒精中毒 （4）药物或化学毒物：双醋酚丁、甲基多巴，磷、砷，CCL4 （5）胆汁淤积 （6）循环障碍：慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉或下腔静脉阻塞
病 因 （7）遗传和代谢疾病：肝豆状核变性，血色病、半乳糖血症和α-抗胰蛋白酶缺乏症 （8）营养失调：蛋白、维生素、胆碱缺乏引起抵抗力降低 （9）自身免疫 （10）隐原性肝硬化
发病机制 先是肝纤维化： 肝受到损伤时，肝星形细胞（ito细胞、储脂细胞） 成纤维细胞，合成胶原，肝的纤维形成增加，降解减少，出现肝纤维化。这个阶段是纤维化是可逆的。
发病机制 肝硬化的病理特征为广泛肝细胞变性坏死，结节再生，弥漫性结蒂组织增生，假小叶形成。 上述病理变化造成肝内血管扭曲、受压、闭塞而致肝血管床缩小，肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小分支之间发生异常吻合而形成短路，引起肝血循环紊乱。导致门静脉高压和肝细胞营养障碍加重。
临床表现 临床分期： （1）肝功能代偿期：早期症状轻，乏力，食欲不振,肝轻度增大，质地偏硬，脾轻到中度大。肝功能多正常或轻度异常。 （2）肝功能失代偿期：肝功能减退和门静脉高压所致的全身多系统症状和体征。
失代偿期 肝功能减退的临床表现 （1）全身症状和体征：一般状况和营养状况均较差，消瘦、肝病面容。 （2）消化道症状：食欲减退，腹胀腹泻，黄疸，腹水。 （3）出血倾向和贫血：鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道出血等倾向。 （4）内分泌失调：激素代谢紊乱，垂体-性腺轴异常，肾上腺素皮质功能减退。
失代偿期 肝功能减退的临床表现 雌激素增多，雄激素和糖皮质激素减少。男性性欲减退，毛发脱落，乳房发育。女性月经失调、停经、闭经。肝掌，蜘蛛痣。色素沉着。 醛固酮和抗利尿激素增多。 少尿、浮肿，腹水
失代偿期 门静脉高压的临床表现 （1）脾大 （2）侧支循环的建立和开放 食管下段和胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张 痔静脉曲张 （3）腹水
腹水形成的机制 （1）门静脉压力的增高 （2）低白蛋白血症 （3）肝淋巴液生成增多 （4）抗利尿激素及继发性醛固酮增多 （5）肾脏因素：肾血流减少，肾小球滤过减少，排钠排尿减少
肝硬化患者之肝脏情况 早期肝脏增大，表面较平滑，质地中 晚期肝脏缩小，表面结节状，质地硬 一般无压痛，但在肝细胞进行性坏死或并发肝炎和肝周围炎时可有压痛与扣击痛
并发症 （1）上消化道出血：最常见的并发症 （2）感染 （3）肝性脑病：最严重的并发症 （4）原发性肝癌 （5）肝肾综合征：功能性肾衰 （6）电解质紊乱和酸碱平衡失调：低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒 （7）肝肺综合征：低氧血症和呼吸困难
实验室及其他检查 1血常规：贫血，脾功能亢进 2尿常规：胆红素、尿胆原增加，蛋白尿血尿和管型尿 3肝功能试验：胆红素、肝酶异常，A/G降低或倒置，凝血酶原时间（PT）延长，肝储备功能异常 4免疫功能
实验室及其他检查 5腹水检查：漏出液 6影象学检查：X线钡餐，B-超，CT、MRI、放射性核素检查 7胃镜检查 8腹腔镜检查
肝硬化食管静脉曲张
诊 断 （1）病史 （2）肝功能减退与门静脉高压的临床表现 （3）辅助检查
治 疗 目前无特效治疗，加强对病因的治疗及一般治疗，以缓解病情，延长代偿期。 治 疗 目前无特效治疗，加强对病因的治疗及一般治疗，以缓解病情，延长代偿期。 失代偿期主要是对症治疗、改善肝功能、处理并发症，有手术适应证可慎重进行手术治疗。
腹水的治疗 （1）限制水、钠摄入 （2）利尿剂的应用 （3）腹水穿刺放液 （4）提高血浆胶体渗透压 （5）腹水浓缩回收 （6）减少腹水生成和增加腹水的去路
手术治疗 脾切除术 门-腔静脉分流术 胃底静脉断流术 经颈静脉肝内门体分流术 肝移植
护理评估 1病史 （1）询问本病有关的病史 （2）饮食及消化情况 （3）心理评估：个性、行为改变，有无焦虑、抑郁，易怒、悲观等情绪 2身体评估 （1）意识状态
护理评估 （2）营养状态 （3）皮肤和粘膜 （4）肝脾 （5）腹水体征 （6）尿量及颜色
护理评估 3实验室及其他检查 血常规 肝功能 腹水 X线钡餐、B-超
护理诊断 1、营养失调：肝功能减退，门静脉高压引起食欲减退，消化、吸收障碍 2、体液过多：肝功能减退，门脉高压、钠水潴留 3、活动无耐力：肝功能减退、大量腹水 4、皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒、长期卧床有关
常用护理措施
1营养失调 营养失调：低于机体需要量 （1）饮食治疗的护理： 原则：高热量、高蛋白质，高维生素、易消化食物，根据病情及时调整 1）蛋白质 2）维生素 3）限制水钠 4）避免损伤曲张静脉
营养失调 （2）营养支持：静脉营养支持，如高糖、氨基酸、白蛋白、新鲜血 （3）营养状况检测：评估病人的饮食和营养状况，体重和实验室检查的变化
2、体液过多 （1）休息和体位 （2）避免腹内压剧增 （3）限制水钠摄入 （4）用药护理：应用利尿剂注意电解质紊乱 （5）病情监测：观察腹水及下肢水肿的消长，准确记录出入量，测量腹围体重，并教会病人 （6）腹腔穿刺放腹水的护理
腹腔穿刺放腹水的护理 1、术前说明注意事项，测量体重、生命征，腹围，排空膀胱以免误伤。 2、术中及术后监测生命征，观察有无不适 3、术毕用敷料覆盖穿刺部位，如有溢液可用明胶海绵处置。 4、术毕束紧腹带，以免腹内压骤然下降。 5、记录腹水的量、性质和颜色，标本及时送检。
其他护理 （1）潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。 （2）活动无耐力：腹水多 （3）有皮肤完整性受损的危险：皮肤瘙痒、水肿、长期卧床。 （4）有感染的危险 （5）焦虑
皮肤完整性受损的预防 皮肤破损易继发感染 （1）洗澡避免水温过高 （2）避免有刺激性的香皂和沐浴露 （3）使用性质柔和的润肤品 （4）皮肤瘙痒者，给予止痒 （5）嘱病人不要用手抓痒
保健指导 1、帮助掌握本病有关知识和自我护理方法 2、保证身心休息，注意生活规律 3、注意皮肤保护、保暖和个人卫生，预防感染 4、切实遵循饮食治疗原则和计划，安排好营养食谱 5、按医生处方用药 6、家属要理解和关心病人，给予精神支持和生活照顾
预 后 Child-Pugh分级评分 项 目 1 2 3 肝性脑病 无 1-2期 3-4期 腹 水 无 易消退 难消退 预 后 Child-Pugh分级评分 项 目 1 2 3 肝性脑病 无 1-2期 3-4期 腹 水 无 易消退 难消退 胆红素（μmol/L） ＜34 34—51 ＞51 白蛋白（g/L） ＞35 28—35 ＜28 PT（秒） ≤14 15—17 ≥18 A级：5-8分，B级：9-11分，C级：12-15分
复习题 1、名词解释：肝硬化 2、我国引起肝硬化最常见的病因是病毒性肝炎 3、肝硬化的临床分期：肝功能代偿期和肝功能失代偿期。 4、门脉高压的临床表现是：
复习题 5、肝硬化腹水形成的机制是什么？ 6、肝硬化有哪些并发症？ 7、腹腔穿刺放腹水该如何护理？