泌尿男生殖系统结核 仁和医院泌尿外科 刘东山

概 论 泌尿、男生殖系统结核是全身结核的一 部分。 原发灶：肺、骨关节、肠道

泌尿、男生殖系统的感染途径

第一节 泌尿系统结核 病理 病理型肾结核：血行感染的结核菌进入肾皮层肾小球血管丛中，形成栗粒状结节，大多能自愈，临床上常不出现症状。 第一节 泌尿系统结核 病理 病理型肾结核：血行感染的结核菌进入肾皮层肾小球血管丛中，形成栗粒状结节，大多能自愈，临床上常不出现症状。 临床型肾结核：结核菌过滤到肾小管，在肾髓质的肾小管袢处停留并形成病灶，进而蔓延到肾乳头并穿破入肾盂肾盏，发生结核性肾盂肾炎，引起症状。

泌尿系统结核的病理变化

输尿管结核：粘膜结核结节、溃疡、管型纤维化、增粗变厚，管壁节段性狭窄。 肾自截：输尿管完全闭塞，全肾广泛钙化，混有干酪样物质，但结核菌不能入膀胱，因而膀胱继发结核病变反见好转或愈合，症状消失。

膀胱结核：粘膜充血、水肿、结核结节形成、溃疡、纤维化，病变可深达肌层，发生纤维组织增生和瘢痕收缩，容量逐渐减少。健侧输尿管口狭窄或活瓣功能被破坏引起对侧肾积水。 尿道结核：溃疡、纤维化，形成尿道狭窄。

临床表现 多发于20-40岁，男性多于女性，90%为单侧性。 早期无症状或尿内仅有少量红细胞。

临床表现 尿频：早期因菌尿刺激，膀胱是肾脏的代言人。 晚期因膀胱容量缩小，甚至呈尿失禁状。 尿痛：脓尿刺激尿道或尿道结核性溃疡所致。

临床表现 血尿：多为终末性血尿，偶因血管破坏致全程严重血尿。 脓尿：尿液混浊，干酪样坏死物质，脓细胞。

临床表现 肾区疼痛：肾包膜受累→钝痛 输尿管堵塞→绞痛 对例肾积水→胀痛 肾区肿块：肾积水、肾积脓、 肾外形增大

临床表现 全身症状：常不明显。 晚期病人或合并其他器官活动性结核病灶：消瘦、发热、盗汗等。 慢性肾功不全：浮肿、贫血、恶心呕吐、少尿、无尿。

诊 断 1、分析病史和临床表现，遇下述情况应想到肾结核： 慢性膀胱炎，普通抗炎无好转 反常酸性尿，普通培养无细菌 肾外结核灶，少量蛋白红细胞 诊 断 1、分析病史和临床表现，遇下述情况应想到肾结核： 慢性膀胱炎，普通抗炎无好转 反常酸性尿，普通培养无细菌 肾外结核灶，少量蛋白红细胞 附睾有硬结，阴囊有窦道

诊 断 2、尿细菌学检查：除尿常规和普通细菌培养外，24小时尿沉渣找抗酸杆菌，连查三天，阳性率50-70%。 诊 断 2、尿细菌学检查：除尿常规和普通细菌培养外，24小时尿沉渣找抗酸杆菌，连查三天，阳性率50-70%。 尿结核杆菌培养需等待4-8周，阳性率80-90%。

诊 断 3、膀胱镜检查 当膀胱容量 <50ml或有急性膀胱炎时禁忌此项检查。膀胱粘膜可见充血、水肿、结核结节、溃疡，结核性肉芽肿及瘢痕形成。 三角区较重，必要时取活检。输尿管口变形，有时可见混浊尿液排出。

早期结核性膀胱炎，输尿管口水肿。 所有膀胱结核均从输尿管口开始 结核性膀胱炎，较前更严重

膀胱结核，图为结核结节 膀胱结核性溃疡

结核性膀胱炎，随着结核性炎 症发展，可出现息肉样增生， 有时很难观察到输尿管口 结核性膀胱炎，息肉样增生

高尔夫洞输尿管开口 高尔夫洞输尿管开口

结核性膀胱炎，随着治疗输尿管口 可完全恢复正常，但镜下输尿管口 表现苍白并有收缩 位于假性憩室 底部的高尔夫洞输尿管开口

诊 断 4、X线检查： 平片：肾区钙化影。 静脉肾盂造影（IVP）：可了解分肾功能，早期表现为肾盏边缘不整齐，虫蛀样。之后肾盏不规则扩大，肾盏闭塞可使肾盏不显影。 有时可见肾盏连接的空洞。输尿管呈僵硬、狭窄和节段的边缘不整。 逆行造影：IVP肾脏不显影时。

右肾上肾盏破坏 右肾上肾盏未充盈 肾结核尿路造影

诊 断 5、其它检查方法 用放免或酶联免疫吸附法检测血清及肾中结核菌抗原和抗体。DNA探针和PCR的应用。

延误诊断的原因： 满足于膀胱炎的诊断 不了解膀胱结核与肾结核的关系 忽略了男生殖系结核与肾结核的关系

（一）抗结核药物治疗：早期肾结核，肾盂造影显示病变较轻或范围较局限者。 治 疗 （一）抗结核药物治疗：早期肾结核，肾盂造影显示病变较轻或范围较局限者。 方案：异烟肼0.3 利福平0.6 吡嗪酰胺1.0或乙胺丁醇0.75 维生素C1.0 2月后改为利福平+异烟肼继续治疗4月 Qd×2月

治 疗 抗痨治疗注意事项： 以上抗结核药物治疗中出现严重副作用或耐药性时可选用药：链霉素、对氨水杨酸钠、环丝氨酸及乙硫异烟胺。 治 疗 以上抗结核药物治疗中出现严重副作用或耐药性时可选用药：链霉素、对氨水杨酸钠、环丝氨酸及乙硫异烟胺。 抗痨治疗注意事项： 不可随意试验性抗痨 严格按治疗方案用药。

治 疗 一般原则： （二）手术治疗：只有在肾破坏严重或泌尿系 有严重并发症（如输尿管狭窄、膀胱挛缩） 时，才需手术治疗。 治 疗 （二）手术治疗：只有在肾破坏严重或泌尿系 有严重并发症（如输尿管狭窄、膀胱挛缩） 时，才需手术治疗。 一般原则： 无泌尿、男生殖系以外的活动性结核病灶 手术前后使用足够抗结核药物 术中应尽量保存肾正常组织

肾结核及其并发症的手术方法

1、肾结核病灶清除术：与肾盂不相通的空洞，药物治疗3-6月无好转。 2、肾部分切除术：局限于肾的一极，与肾盂相通的病灶。已较少用。

3、肾切除术 一侧肾结核破坏广泛对侧肾正常，切除病肾 一侧重，一侧轻，先抗痨再切肾 一侧无功能，对侧重度积水时 总肾功能正常，先切无功能肾 总肾功能不良，先引流积水肾，再切除无功能肾。

术前须鉴别是否是膀胱痉挛 4、解除输尿管狭窄手术：端端吻合或输尿管 膀胱再植术。 5、挛缩膀胱的处理 视病人情况行乙状结肠膀胱扩大术、肾造口 术或输尿管皮肤造口术。

第二节 男生殖系统结核

一、前列腺、精囊结核 临床表现： 不明显。可表现为血精、精液少。 指检前列腺精囊硬结，无压痛。 诊断： 有上述临床表现，有肾或附睾结核， 前列腺液或精液可发现结核杆菌。

前列腺、精囊结核 鉴别诊断： 慢性前列腺炎，前列腺癌 治疗： 治疗泌尿系结核灶 全身治疗加抗痨，一般不手术。

二、附睾结核 临床表现： 病程慢，阴囊部肿胀、疼痛不明显 局限于尾部或整个附睾的硬结、输精管呈 串珠状、触痛不明显 有时形成寒性脓肿或阴囊慢性窦道。

附睾结核 诊断： 了解有无泌尿系结核 无泌尿系结核时，确诊靠病检。 鉴别诊断： 慢性附睾炎 阴囊内丝虫病：硬结位于附睾或输 精管周围。

附睾结核 治疗： 抗痨多可治愈。有脓肿或窦道 者，先抗痨再手术。

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