药物治疗青光眼 第三军医大学大坪医院眼科 贺 翔 鸽

青光眼的挑战 青光眼是第二位致盲性眼病，估计全世界有青光眼患者6千多万。 二十一世纪眼科医生所面临的挑战。

青光眼病情的特点 青光眼丧失了眼压的自身稳定性，房水流畅系数低。研究表明眼压升高是青光眼视神经损害的最重要因素，眼压波动是青光眼病情进展的原因之一。

青光眼治疗的目的 青光眼治疗的最终目的是减少和停止视网膜神经节细胞的非生理性丧失，减轻视神经损害的进一步发展。

青光眼治疗药物的目标 降低和稳定眼内压至靶水平是青光眼治疗的首要任务。 降低眼内压，改善房水流畅系数, 保护视神经是青光眼药物的基本要求。

青光眼药物治疗的历史 1856年 atropine阿托品 Von Graefe 1864年 eserine 依色林 1875年 pilocarpine匹罗卡品 1899年 epinephrine 肾上腺素 1954年 全身用碳酸酐酶抑制剂

青光眼药物治疗的历史 1978年 噻吗心胺 （Timolol） 1987年 阿普可乐定 (apraclonidine) 1996年 阿法根(brimonidine) 1995年 派立明(Trusopt) 1996年 适利达(Xalatan) 2001年 Travatan and Lumigan

青光眼药物治疗的历史 联合制剂 1998 Timolol/ dorzolamide (Cosopt) 2001 Timolol/Latanoprost (Xalcom)

青光眼药物和作用机制 一、拟副交感神经药物 胆碱能拟似药：匹罗卡品 氨甲酰胆碱 抗胆碱脂酶药：依色林 新斯的明 胆碱能拟似药：匹罗卡品 氨甲酰胆碱 抗胆碱脂酶药：依色林 新斯的明 作用机制：引起瞳孔括约肌和睫状肌收缩，房角开放，睫状肌牵引巩膜突，小梁网开大，增加房水从小梁网流出。

青光眼药物和作用机制 全身副作用：头痛、眶上神经痛、腹痛、流涎、出汗和精神错乱等。 局部副作用：结膜充血、浅层角膜炎，瞳孔缩小暗光下影响视力，调节性近视等。

使用缩瞳剂注意事项 1、膨胀性白内障、外伤所致的晶体前移，晶体变厚，瞳孔阻滞房水流向异常。 2、长期点用，引起强直性瞳孔缩小，瞳孔后粘连。 3、房水屏障破坏，产生虹膜炎。 4、合并高度近视、先天性青光眼有视网膜脱离的危险

青光眼药物的作用机制 二、ß-受体阻滞剂 1、非选择性：噻吗心胺 贝他根 美开朗 2、 选择性： 贝特舒 作用机制：减少房水产生。 1、非选择性：噻吗心胺 贝他根 美开朗 2、 选择性： 贝特舒 作用机制：减少房水产生。 副作用： 可引起心脏和呼吸系统的并发症。夜间眼压控制不良。

青光眼药物的作用机制 三、选择性2-受体激动剂 阿普可乐定 阿法根 作用机制： 阿普可乐定 阿法根 作用机制： 减少房水生成、增加房水从葡萄膜巩膜通道流出。动物实验表明有神经保护作用。

选择性2-受体激动剂 临床应用：降压的能力较ß-受体阻滞剂低。为保持降压效果，必须3/日用药。 副作用：口干、头痛、嗜睡。局部有过敏，痒，脱皮。

青光眼药物的作用机制 四、前列腺素类似剂： Xalatan Travatan Lumigan 作用机制： 增加房水从小梁网和葡萄膜流出, 单独使用 1/日降压作用达30-35%。 副作用：皮疹 虹膜色泽改变 睫毛生长

青光眼药物和作用机制 五、局部用碳酸酐酶抑制剂 Azopt (brinzolamide Alcon） Trusopt(Dorzolamide Merck) 作用机制：减少房水生成，和ß-受体阻滞剂有协同降低眼压的作用。 副作用：局部刺激，轻。无全身副作用。

青光眼药物的作用机制 六、联合制剂 Timolol/ dorzolamide (Cosopt) Timolol/Latanoprost (Xalcom) 作用机制：联合两种药物的作用机制 毒副作用：存在两种药物的毒副作用

青光眼药物的作用机制 拟胆碱药物 匹罗卡品 增加C值 ß受体阻滞剂 噻吗心胺 减少生成 2受体激动剂 阿法根 减少生成 压力敏感流出 ß受体阻滞剂 噻吗心胺 减少生成 2受体激动剂 阿法根 减少生成 压力敏感流出 碳酸酐酶抑制剂 派立明 减少生成 前列腺素类 适利达 增加C值和压 力不敏感流出

理想眼压的确定 美国NIH主持的晚期青光眼干预研究（AGIS）六年观察结果表明： （1）眼压>17.5mmHg的比眼压<14mmHg的有较多的视野变坏。 （2）每次眼压均<18mmHg的视野缺损指数低于只有一半观察时间眼压<18mmHg的病人。

理想眼压的确定 对于一个晚期青光眼的病人，眼压必须低于14mmHg。 要达到有效靶眼压，应将原有视神经损害开始发生时的眼压降低20%。 “正常眼压”性青光眼病人，经治疗后眼压必须在原有基础上再降低30%。

理想眼压的确定 全天眼压控制程度： 视野变化快的病人中88%的眼压日夜波动范围大。 波动小的病人只有55%发生变化。 结论：理想的青光眼药物能够确保24小时眼压稳定

理想眼压的确定 Ocular Hypertension treatment study(OHTS) 从基线降低眼压20%可以防止高眼压病人青光眼损害发生。

药物治疗的效果 以降低眼压20%为目标： Timolol 60% Lumigan 87%

药物疗效的比较 低压性青光眼需降低眼压30%， Lumigan 2/3 Timolol 1/3

药物疗效的比较 Lumigan 1/d : timolol 2/d (Netland PA) IOP 多下降 1-1.4mmHg Xalatan1/d : timolol 2/d (Hedman R) IOP 多下降 1.2mmHg

药物治疗的效果 Xalatan Travatan Lumigan比较试验： 三种药物都可高效降低眼压，耐受性良好。 2003年3月19-22日 西班牙第四届国际青光眼专题研讨会

药物治疗的局限性 研究指出长期使用噻吗心胺可产生飘逸现象。 个体对药物的反应也存在差异，有40%的患者对Timolol、13%的患者对Lumigan， 15%的患者对 Travatan ，18%的患者对Xalatan不敏感。Lumigan对黑人的作用>非黑人。

药物治疗的安全性和耐受性 安全性： 是否威胁全身和眼的健康。如心肺疾病，黄斑囊样水肿，中枢神经系统影响。 耐受性： 眼发红，刺激，过敏，虹膜色泽变化，病人要求换药或停药。

病人的依从性 依从性是指病人的行为如服药、饮食和生活习惯的改变，与临床要求的一致性。 使用药物的品种越少，使用的次数越少，副作用越小病人的依从性越好。使用三种以上药物的病人很难有良好的依从性。

病人的依从性 Spaeth估计，10%的病人视功能的丧失是因为不履行治疗方案，>25%的病人不能和医生预约复诊。40%的病人就没打算听从医生的治疗劝告，99%的病人用药只占用药量的75%。

经济的承受力 长期药物治疗的花费，一些青光眼治疗药物价格均十分昂贵。 价格低的药物缺乏稳定性和安全性。增加药物的种类和复诊的次数。 视功能损害的代价必须考虑。

理想的青光眼药物 有效的降低眼内压 确保眼内压24小时稳定 无威胁局部全身健康的副作用容易耐受 良好的性价比和依从性

青光眼药物治疗方案 前列腺素衍生物和合成物的降压作用优于ß-受体阻止剂和-受体激动剂。 单种药物达到安全有效的眼内压，经随访可防止青光眼损害的进展。如果不行换另一种药物的单一治疗。 一种药物不行加另一种作用机制的药物

美国FDA已批准前列腺素类药物为青光眼治疗的一线用药，在欧洲和日本拉坦前列腺素已作为开角性青光眼和高眼压人群治疗的首选药物，已逐渐替代了国际上一直沿用的β-受体阻滞剂。前列腺素类药物副作用小，每日只用一次，效果稳定。

青光眼视神经保护 目的： 减少和防止视网膜神经节细胞及轴突死亡，维持视神经功能。

青光眼视神经保护 神经保护的途径： 1、神经营养因子 促进神经元存活 2、增加血流 针对缺血性损害 3、钙离子通道拮抗剂 4、NOS抑制剂

青光眼视神经保护 神经保护的途径： 5、α2- 肾上腺素激动剂 阿法根 6、NMDA拮抗剂 美金刚 MK-801 5、α2- 肾上腺素激动剂 阿法根 6、NMDA拮抗剂 美金刚 MK-801 7、其他因素 Cop-1 vaccine

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