华中科技大学同济医学院协和医院骨科 许伟华 杨述华 Claus Carstens 跟骨外侧延长截骨术治疗小儿扁平足 华中科技大学同济医学院协和医院骨科 许伟华 杨述华 Claus Carstens
扁平足又称平底足，以足弓低平或塌陷为特点，同时伴有前足外展和足跟外翻 。
非手术？手术？ 足弓是人类特有的解剖结构，是适应长期站立及行走的需要演变而来的，如果由于足部骨形态或者肌肉韧带的功能异常将导致扁平足。因为一些扁平足的个体，尽管其畸形非常严重，但却可以终生没有症状且功能良好，学术界对于扁平足是否需要手术治疗一直存在着争议。 小儿严重的扁平足应考虑手术治疗，但应严格控制手术适应证，疼痛严重且影响功能的扁平足经各种保守治疗方法无效后才考虑手术治疗，外观不佳不是手术的指征。
手术方式 软组织手术能够改善症状，但无法恢复足部诸骨正常的解剖关系，。 骨性手术 融合术 骨性足弓，不易复发；但儿童骨骺尚未闭合，常常不适合行骨性融合的手术，而且足部部分关节融合后，导致足丧失部分活动度和足弓的弹性降低，临近未融合关节容易发生骨性骨关节炎 。 截骨术 跟骨截骨术 跟骨体內移或内翻截骨术 跟骨前部外侧柱延长截骨术
手术方法 于足外侧跟骰关节处作一横切口，将腓骨长短肌腱牵向跖侧，注意保护足背外侧皮神经，辨别跟骰关节但注意不要损伤关节囊，在跟骰关节近段10~15 mm作一与跟骰关节平行的截骨，尽量撑开截骨面，使得前足和跟骨外翻得以矫正，形成正常的足弓，术中透视证实距舟和距下关节恢复了正常的解剖力线，取同侧10-12 mm梯形双层皮质髂骨植入撑开的截骨面，用1至2根克氏针固定髂骨块，缝合伤口。其中11足因伴有跟腱挛缩，手术同期行跟腱延长术。
临床资料 跟骨外侧延长截骨术治疗的小儿扁平足19人，男15例，女14例，共27足，左侧15足，右侧12足，手术年龄6-14岁，平均9.6岁，所有患者均因足部疼痛而行走困难，保守治疗无效。
疗效评估 Phillips的标准 优：无任何症状，外观正常，功能很好，患儿无任何困难地在不平的路面行走，可以穿正常的鞋子，足部的活动很好，足部关节可以无痛地正常活动，足部X光片显示畸形完全矫正； 良：无临床症状，外观基本正常，足的功能和活动良好，X光片显示畸形基本矫正； 中：仅在远足时有轻微症状，不影响工作与运动，足部残留轻度畸形，足部关节活动轻度受限，X光片显示畸形部分矫正； 差：临床症状无改善，外形足弓低平，跟骨外翻，足部关节受限。
术后处理 术后用小腿管型石膏固定患肢，2个月内严禁负重，3月后拆除石膏，再穿戴矫形足垫半年以上。
结果 本组18人（26足）获随访，随访时间8~26个月，平均16个月，在2~4个月内获得骨性融合。术后随访，手术疗效根据Phillips的标准，优8足，良15足，中2足，差1足。跟骨倾斜度由术前9.7±2.1º增加到21.9±2.7º；距骨水平角由30.3±4.3º减少到16.9±4.0º；距骨第一跖骨角由22.8±3.4º减少到2.4±3.1º。
病例1
病例2
病例2
病例3
病例4
跟骨外侧延长截骨术最初由Evans提出的，这种方法无须融合足部任何关节，也避免了足部内侧的矫形手术，它通过增加舟骨对距骨头的覆盖，减少前足的外展和后足的外翻，从而改善足弓矢状面诸骨的排列关系。这种手术方法不涉及足诸骨的骨骺，对患儿足部发育影响较小。
软组织辅助手术？ 跟腱延长 肌腱转位 跟骰关节的早期退变？
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