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肺栓塞的护理查房 胆胰血管外科

查房目的 规范临床路径 掌握肺栓塞护理 1 2 落实责任包干 深化优质护理 3 以PDCA为框架 提升护理质量 4 增强护士素质 促进专科发展 5 融洽护患关系 提高满意度

查房内容 临床资料 疾病 解析 临床 护理 查 房 内 容

病例资料 病例一：王清林，男，64岁，因腰背部及右下肢麻木1月，加重3天入住神经内科。既往有脑梗塞病史16年。2005年行左膝关节半月板修复术，2010年行胃部肿瘤切除术，2012年12月3日因右下肢肿胀考虑为静脉血栓转入我科。下肢静脉造影提示右下肢深静脉血栓，肺动脉CT示两下肺动脉主干，左下肺动脉前内基底段肺动脉血栓形成。 病例二：赵昌芳，女，41岁，主诉右乳癌术后半月入院，29/1行左上肢PICC穿刺置管待化疗，因左上肢肿胀请我科会诊。行彩超提示左上肢肱动脉血栓形成。 病例三：何书琴，女，20岁，主诉外院行破腹产术后20天，左下肢胀痛3天入院。左下肢静脉造影提示左下肢深静脉血栓形成。

病例资料 病例四：姜丹林，女，41岁，因发现盆腔包块2年余入住妇科，23/3行腹腔镜下双侧卵巢巧克力囊肿剥除术。术后第5天右下肢肿胀，行下肢静脉造影后示右侧小腿胫前静脉，腓静脉及胫后静脉闭塞。ＣＴＡ示肺栓塞转入我科。 病例五：刘先兰，女，６６岁，主诉左下肢肿痛１天伴进行性加重，行走时加重，卧床休息时可缓解。查体左下肢肿胀，皮温升高，局部皮肤青紫，足背动脉，腘动脉搏动减弱。肺部ＣＴＡ提示两肺肺动脉多发血栓形成。 病例六：吕继兵，男，４４岁，主诉２周前行腰椎间盘突出症手术治疗。突发左下肢肿胀６小时入院。左下肢静脉造影提示左侧髂骨深静脉多发血栓形成。ＣＴＡ未见明显肺栓。

临床资料 病例七：陈贤珍，男，70岁。主诉左小腿肿胀3天入院，右侧腹股沟无张力修补术后10天。入院行静脉造影提示左侧髂股深静脉血栓，CTA提示肺栓塞。 病例八：夏忠，女，51岁。因脑肿瘤术后一周入住神经外科Ⅰ。 2013年3月21日因左下肢肿胀明显，左下肢有胀痛考虑为静脉血栓转入我科，行下肢动静脉超声提示左下肢静脉血栓形成。 病例九：叶文杰，男，49岁。因左股骨近端骨折术后半月，出现左下肢肿胀不适转入我院。下肢静脉造影提示左侧髂-股-腘深静脉血栓。CT提示左肺动脉主干小分支血管（左上肺尖后端，右下肺肺动脉主干）肺动脉血栓形成。

相关资料 国内流行病学调查显示：心力衰竭、脑卒中、肿瘤及骨折伤病的深静脉血栓发生率为4·2%；深静脉血栓患者中肺栓塞的发生率为11·1%。 从以上九个病例中可见DVT的患者中PTE的发生率为55·5%。 2012年我院共诊治肺栓塞病例25例，其中转入我科肺栓塞病例15例。

临床资料 一般资料： 主要诊断：肺栓塞 左下肢深静脉血栓 16床 王海 男 36岁 住院号666820 主治医师：毕仁兵 包干护士：沈芳 主要诊断：肺栓塞 左下肢深静脉血栓 主要病情：于2013年3月1日16:10入院，入院时：T：36.6℃ P：82 R：20 BP：110/80,主诉左小腿肿胀3周。体检：左小腿膝上10cm处腿围40cm，膝下10cm处腿围36cm。踝关节腿围30cm.左下肢皮温较右下肢稍高。患肢皮肤色素沉着。足背动脉搏动存在。 辅助检查：下肢静脉造影提示：左胫前静脉腓静脉及股静脉大隐静脉下段血栓形成，肺部CTA提示左下肺前内基底段，右肺上、中、下叶开口处及右下肺前、外基底段肺动脉血栓形成。急查血浆D-二聚体2557ng/ml，凝血酶原时间15.5秒，纤维蛋白酶6.078/L。 治疗护理措施：局麻下在介入室行下腔静脉滤器植入术。予I级护理，告病重，清淡饮食，测生命体征Q2h，观察术区敷料渗血情况，抬高患肢，观察末梢循环

护理体检视频

疾病解析 肺栓塞:是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支阻断 组织血液供应所引起的病理和临床状态。 下肢深静脉血栓 DVT与肺血栓栓塞症 PTE为同一疾病过 程在不同部位、不同阶段的两种表现形式 PTE常为DVT的并发症，二者共属于静脉血栓栓塞症VTE

疾病解析 静脉血栓形成三要素： （1）血液淤滞 （2）血液高凝 （3）内膜损伤 但也有6%找不到易患因素。

临床表现 1．呼吸困难 约占90％，尤其活动后明显。 2．胸痛 约占88％，多数为胸膜性疼痛。 3．咳嗽 约占53％，多为干咳，可伴喘息。 1．呼吸困难 约占90％，尤其活动后明显。 2．胸痛 约占88％，多数为胸膜性疼痛。 3．咳嗽 约占53％，多为干咳，可伴喘息。 4．咯血 约占30％，提示有肺梗塞。 5．晕厥 约占13％，系大面积PTE因心排 血量急剧降低引起的 脑供血不足。 6. 其他 烦躁不安、焦虑。

辅助检查 疾病治疗： 一般处理 呼吸循环支持治疗 抗凝治疗 溶栓治疗 介入治疗 手术治疗 生化检查 ：动脉血气分析 血浆D-二聚体 生化检查 ：动脉血气分析 血浆D-二聚体 影像学检查：胸部X线平片 肺动脉造影 心电图

临床护理 入院时-----（16:10）P班(首诊护士) 一、评估： 全身情况：生命体征正常，神志清楚 精神可，无心血管病史及手术史、无外伤史， 无恶性肿瘤史， 二便正常，诺顿评分15分。 专科情况：左下肢肿胀明显，左侧腿围 分别是40cm 36cm 30cm ，患肢 皮肤发红，皮温较高，足背动脉搏动存在。 处 理： 给予氧气吸入、心电监护、建立静脉通道(右上肢 18G留置针） 护送行肺动 脉CTA检查。 心理状况：焦虑 家庭经济：农村 家庭主要劳动力 费用类型：农合 家属支持 留陪护1人 诊疗情况：肺动脉CTA结果示：肺栓塞，拟行下腔静脉滤器置入术

临床护理 术前（17：40）P班首诊护士 术前准备： 会阴部备皮 更换患服 填写手腕带 携带滤器 、病历、氧气枕、 术前准备： 会阴部备皮 更换患服 填写手腕带 携带滤器 、病历、氧气枕、 血氧饱和度检测仪与医生一起护送患者入介入室。 物品准备： 备药 0.9%NS（玻璃瓶） 2000ml 碘伏醇 2瓶 肝素1支 利多卡因1支

临床护理 术期（18：00）P班首诊护士 病室准备： ①室温在20-25℃，湿度50-60% ②空气消毒，紫外线照射一天一次 ③湿式清扫，湿抹消毒 床单元准备：麻醉床 大枕头 约束带 微量泵 心电监护 给氧装置 物品准备:水垫 软枕 大小便器 卫生纸 家属沟通：支持 配合 费用

临床护理 术后（ 18：50 ）P班接手术 一、评估: 全身情况：神志清楚 精神可 生命体征正常 全身皮肤完整 测T:36.8℃ P:76次/分 R:16次/分 BP：131/68mmHg 诺顿评分16分 专科情况：患肢血循好 足背动脉搏动存在 腹股沟穿刺处伤口敷料干燥 诊疗情况： 麻醉方式 局麻 手术名称 下腔静脉滤器置入术 一级护理 清淡饮食 左侧腿围 分别是 40cm 36cm 30cm

知识链接 搬运注意事项：四人搬运 术后观察重点：出血 血运 皮肤 出 血: 头疼、腹痛、鼻出血、牙龈出血、穿刺点出血情况等 术后观察重点：出血 血运 皮肤 出 血: 头疼、腹痛、鼻出血、牙龈出血、穿刺点出血情况等 处 理: 严密监测生命体征，查血常规、凝血全套、血浆D-二聚体，协助医生及时 处理 正常血循指标：双侧皮肤颜色、温度一致，足背动脉搏动可触及。 高 度 肿 胀患 者 两人操作，评估判断血管走向，必要时可用 白光手电筒照射，穿刺 足背静脉穿刺方法: 尽量做到一次成功（使用最小号留置针穿刺足背细静脉） 健 康 指 导： 绝对平卧24小时;患肢抬高20-30°;健侧肢体使用约束带;制动6小时，穿 刺处压迫止血;术后指导患者饮水2000ml以上，加速造影剂排泄，防止造影 剂肾病.

临床护理 二、护理思维与实践 术后8小时（0-8:00）P班接手术 护理问题 护理目标 护理计划措施 护理评价 焦虑-与担心预后有关 不发生 1.倾听主诉表示理解 2.关心安慰和心理支持 3.说明治疗的重要性必要性 4.告知家属，支持安慰患者 满足需求 自理能力缺陷-与卧床有关 需求满足 1.1小时巡视 2.落实生活护理 出血-与溶栓有关 1.向患者讲解溶栓的重要 性及观察要点 2.严密观察生命体征，听 清病人主诉 3.加强巡视病房 未发生 潜在并发症：滤器移位 出血 1.观察 2.卧床 皮肤完整性受损的可能-与肢体制动有关 皮肤完整 1.使用水袋减压 2.术后6h按摩受压处 皮肤无受损

滤器置入视频

常用抗凝药物 低分子肝素钠（注射用药) 华法林(口服用药) 部位选择 捏起皮肤皱褶，垂直进针 按压5min 穿刺部位禁忌揉擦热敷 药物起效慢 观察出血情况 INR值控制在2·5-3·5之间

常用溶栓药物 尿激酶（UK） 溶栓无选择性，易导致出血 价格低 重组人组织型纤溶酶原激活剂（瑞通立） 出血等并发症少 价格昂贵

溶栓药物的配置 现配现用 溶解后泡沫多 独立静脉通道输注 严格控制滴速 严格掌握溶栓时间 准确用药，保证有效血药浓度

临床护理 术后（ 0~8：00 ）N班 一、评估: 全身情况：神志清楚 精神可 生命体征正常 全身皮肤完整 全身情况：神志清楚 精神可 生命体征正常 全身皮肤完整 大便未解 测T:36.8℃ P:70次/分 R:18次/分 BP128/70mmHg 诺顿评分15分 专科情况：足背动脉搏动存在 皮温好 患肢血循好 腹股沟穿刺处伤 口敷料干燥 左足背微泵注药通畅无红肿 无外渗 左下肢腿围分别是 39.2cm 34.8cm 25.1cm 诊疗情况：持续心电监护 氧气吸入 持续微泵注入溶栓药

临床护理 二、护理思维与实践 N班 （ 0~8：00 ）夜班护士 护理问题 护理目标 护理计划措施 护理评价 自理能力缺陷-与卧床有关 需求满足 1.1小时巡视 2.协助擦洗 满足需求 出血-与溶栓有关 不发生 1.向患者讲解溶栓的重要性 及观察要点 2.严密观察生命体征，听清 病人主诉 3.加强巡视病房 未发生 皮肤完整性受损的可能-与肢体制动有关 皮肤完整 协助每2小时受压皮肤按摩1次 皮肤无受损

临床护理 术后1日：A班代包干护士 一、评估： 全身情况： T37.4℃ P 90次/分 BP 130/65mmHg R21次/分 神志清楚 精神可 患者主诉疼痛较前减轻 心理稳定 大便未解 小便 正常 睡眠饮食可。诺顿评分15分 专科情况： 患肢血循好 足背动脉搏动存在 腹股沟穿刺处伤口敷料干燥 皮温好，左足背微泵注药通畅无红肿、无外渗 左下肢腿围 分别是38.5cm 34.5cm 27.5cm 诊疗情况： 绝对卧床 一级护理 清淡饮食 行抗凝、溶栓治疗

临床护理 术后2-3日：A班代包干护士 专科情况： 患肢血循好 足背动脉搏动存在 腹股沟穿刺处伤口 专科情况： 患肢血循好 足背动脉搏动存在 腹股沟穿刺处伤口 敷料干燥皮温好，左足背微泵注药通畅无红肿、无 外渗 左下肢腿围分别是 36cm 33cm 26cm 活 动： 指导患者床上功能锻炼 诊疗情况： 卧床休息 停用瑞通立溶栓泵

临床护理 二、 护理思维与实践 术后1-3天:A班 代包干护士 护理问题 护理目标 护理计划 护理评价 便秘---与卧床有关 大便通畅１次/天 1.禁饮咖啡、茶水,饮水2500- 3000ml 2.忌食辛辣刺激性食物 3.腹部按摩 大便１次/天 睡眠形态紊乱－环境因素 睡眠规律 1.住双人间2.安静舒适 3生活规律　 安静入睡 出血-与溶栓有关 不发生 1.向患者讲解溶栓的重要性 及观察要点 2.严密观察生命体征，听清 病人主诉 3.加强巡视病房 未发生

临床护理 住院4-7天 包干护士 1.评估: 全身情况： 住院4-7天 包干护士 1.评估: 全身情况： T36.5℃ P 80次/分 BP 125/60mmhg R20 次/分 神志 清楚 ，精神可，患者主诉疼痛减轻，心理稳定，大小便正常，睡眠饮食可。诺顿评分15分 专科情况： 患肢血循好 足背动脉搏动存在 腹股沟穿刺处伤口敷料干燥 皮温好，左下肢腿围分别是35cm 32cm 25.5cm 诊疗情况： 绝对卧床，口服华法林，观察血循q2h 一级护理 普食 复查肺动脉CTA

临床护理 二、 护理思维与实践 术后4-7天:A班 包干护士 护理问题 护理目标 护理计划 护理评价 出血-与抗凝有关 不发生 1.向患者讲解溶栓的重要性 及观察要点 2.严密观察生命体征，听清 病人主诉 3.加强巡视病房 未发生

功能锻炼视频

临床护理 出院前 出院后（延续护理） 出院指导 1).饮食指导 2).行为指导 3).用药指导 4).复查指导 5).积极治疗各种诱因 电话回访 （必要时上门义诊）

预防下肢深静脉血栓 血栓形成三大因素 静脉血流滞缓、静脉壁损伤、血液高凝状态 评估 针对病因，确定高危人群 1、长期卧床的病人 2、老年人 评估 针对病因，确定高危人群 1、长期卧床的病人 2、老年人 3、恶性肿瘤病人 4、产后妇女 5、手术及创伤后的病人 6、糖尿病、高血压、高血脂症

预防措施 饮食生活 多饮水、低脂富含纤维素食物、戒烟、 避免紧身衣物 功能锻炼 卧床患者翻身、活动、保暖、 术后早期下床活动 饮食生活 多饮水、低脂富含纤维素食物、戒烟、 避免紧身衣物 功能锻炼 卧床患者翻身、活动、保暖、 术后早期下床活动 保护静脉 避免反复穿刺、避免下肢输液、刺激性药物稀释、 不宜加压输液 药物预防 止血药物的应用、预防性应用抗凝药物、 补充足够液 体量 弹力袜 原理、选择合适的弹力袜

观察要点 生命体征 最主要是呼吸情况 观察患肢情况 下肢皮温、颜色、弹性、疼痛及肿胀程度、 肺栓塞的观察 及处理 早预防、早发现、早治疗 生命体征 最主要是呼吸情况 观察患肢情况 下肢皮温、颜色、弹性、疼痛及肿胀程度、 足背动脉搏动、腿围 肺栓塞的观察 及处理 早预防、早发现、早治疗

谢谢！