消化系统疾病的影像诊断 医大二院 放射科 高玉颖

消化系统的组成 口腔 消化管：咽、食管、胃、小肠、大肠 消化腺：唾液腺、胰腺 肝与胆道 （胆囊与胆管）

常用的检查方法 普通X线：平片、钡餐造影、特殊造影 超声学：B超、彩超 CT：平扫、增强、多层螺旋 磁共振：

正常解剖 肝脏、胆囊：位于右上腹 胰腺：腹膜后，脊柱前方 肾脏：腹膜后，脊柱两侧，上方有肾上腺 输尿管、膀胱肠气分布

正常的腹部平片 膈肌 胃泡 肝脏 左 右 骨盆 腹部正常的肠气

本节主要讲述内容 腹痛待查 消化性溃疡 空腔器官癌症 肝脏病变 胰腺疾病 胆道系统疾病

一、腹痛待查 基层医生最常接触的腹部症候 可能的疾病 重要的征象及意义 结石：胆道结石、输尿管结石 消化道穿孔：胃穿孔，十二指肠穿孔 肠梗阻 炎症：阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎、腹膜炎 溃疡：胃溃疡、十二指肠溃疡 女性：宫外孕、盆腔炎 重要的征象及意义

各分区腹痛的常见疾病 右上腹 腹部脏器疾病： 邻近脏器疾病和全身性疾病： 胆道、肝脏、 右肾、输尿管、 胰腺、肠道. 肺炎、胸膜炎、 膈下脓肿、 带状疱疹等

腹痛诊断流程 腹 痛 绞 痛 持续性 腰部 上腹部 右上腹部 下腹部 无体征 尿路 溃疡 胆结石 泌尿/盆腔 肠易激综合征 结石

中上腹痛 腹部脏器疾病： 邻近脏器疾病： 胃、十二指肠、 食管、心血管疾病、 胰腺、胆道、 肺及胸膜、腰源性 阑尾炎 全身性疾病： 代谢性、内分泌、 神经系统、急性传染病

左上腹痛 腹部脏器疾病： 胰腺、脾脏、 结肠疾病 邻近脏器疾病： 左肾、输尿管、 夹层动脉瘤、心肌梗死、 气胸、肺炎、胸膜炎 全身性疾病： 带状疱疹、甲亢危象、 结缔组织疾病,传染病

右下腹痛 腹部脏器疾病： 阑尾炎、憩室炎、 小肠穿孔、阿米巴 痢疾、宫外孕破 裂、卵巢囊肿蒂扭 转、科罗恩病、结 核、肿瘤 腹部外疾病： 绞窄性、腹外疝 全身性疾病： 铅中毒、 风湿病、 Behcet病等

左下腹痛 直、乙结肠炎（包括溃疡性结肠炎）、 科罗恩病 血吸虫病 肠易激综合征 直、乙结肠癌 放射性直肠炎 盆腔炎 极少数球部溃疡病

脐周疼痛 小肠结核 科罗恩病 肠道寄生虫 缺血性小肠炎 铅/铊中毒

1、胆道结石 右上腹高密度影 圆形、环状、石榴籽样

2、消化道穿孔 膈下游离气体 表现：立位腹平片显示单侧或双侧膈 肌下新月型、线形透亮影

膈下游离气

3、肠梗阻 临床表现：痛、吐、胀、闭 表现：弓形、香蕉状、咖啡豆样等等； 阶梯状气液平面超过5个或2个 以上大于5cm者判断梗阻部位、 程度等等

二、溃 疡 病 慢性消化性溃疡 发病率 5%左右， 20～50岁多见， 男：女为 2-4:1 周期性反复发作，可自愈。 临床表现为周期性上腹部疼痛、返酸、 嗳气等

临床表现 有三大特点 1、慢性病程 2、周期性发作 3、节律性疼痛

并发症 一、消化道出血 二、穿孔 三、幽门梗阻 四、癌变

病 理 变 化 部位：胃（窦部小弯侧） 约25% 十二指肠(球部) 约70% 胃及十二指肠复合溃疡 约5% 部位：胃（窦部小弯侧） 约25% 十二指肠(球部) 约70% 胃及十二指肠复合溃疡 约5% 肉眼：单个，圆形、椭圆形，漏斗状， 深及肌层甚至浆膜。 胃溃疡：直径2.5cm 以内， 十二指肠溃疡：一般直径1cm大小。

胃溃疡病

溃疡一般为单个，也可多个，呈圆形或椭圆形。DU直径多<1.0cm，GU比DU稍大，亦可见到直径>2.5cm的巨大溃疡。 典型溃疡边缘光整、底部洁净，由肉芽组织构成，上面覆盖有灰色或灰黄色纤维渗出物。

溃疡的影像学特征 消化道壁产生溃烂或凹陷，达到一定程 度，造影时被钡剂填充，当x线从病变之 侧面通过，呈切线位投影时，则形成一 突出于腔外的钡斑影像。称之为龛影。

正面观察，于双对比造影或压迫法检查时， 显示为限局性存钡征象。 良性溃疡其竞影形态规则，正面呈圆形或 椭圆形钡斑，边缘光滑规整。侧面呈半圆 形、乳头形、锥形，突出于腔外。 恶性溃疡其竟影形态不规则，位于胃的轮 廓之内，称为“半月综合征”。

胃小弯侧见乳头状龛影向胃轮廓外突出，龛影外形尚光滑。

空腔器官常见癌症 胃癌 结肠癌

胃 癌 腺癌占95% 男女之比 2-3:1 发病年龄高峰 40-60岁 高发区 甘肃、青海、宁夏，东北、内蒙， 腺癌占95% 男女之比 2-3:1 发病年龄高峰 40-60岁 高发区 甘肃、青海、宁夏，东北、内蒙， 华北和华东 死亡率 60-100/10万 病因和发病机制 幽门螺杆菌感染、遗传因素，环境因素（胃 癌好发于较低的社会经济阶层）

临床表现 1、早期胃癌 缺乏特异性症状和体征 2、中晚期胃癌 症状 1.上腹痛上腹痛放射至背部表示胃癌已侵 1、早期胃癌 缺乏特异性症状和体征 2、中晚期胃癌 症状 1.上腹痛上腹痛放射至背部表示胃癌已侵 入胰腺 2.食欲减退、消瘦、乏力、体重减轻 3.呕血、黑便 4.其它 贲门癌 吞咽困难；幽门癌 幽门梗 阻；胸膜或腹膜有转移时血性的胸腹水； 其他部位转移时出现相应的转移症状。

体征 中晚期胃癌发热、衰竭、恶液质； 上腹部深压痛伴轻度腹肌抵抗，上腹部 包块 质坚而不规则 有压痛。 远处转移 左锁骨上淋巴结肿大、直肠 膀胱凹间、脐孔处可扪到坚硬结节。

胃癌的Ｘ线表现 轮廓改变：不规则充盈缺损、则腔内龛影。 胃腔改变：不规则狭窄、胃壁僵硬。 病变与正常胃壁分界清楚。 胃癌的Ｘ线表现 轮廓改变：不规则充盈缺损、则腔内龛影。 胃腔改变：不规则狭窄、胃壁僵硬。 病变与正常胃壁分界清楚。

充盈缺损

充盈缺损伴腔内龛影

胃腔不规则狭窄、 胃壁僵硬

黏膜皱襞：破坏 中断 消失 功能改变：病变区蠕动消失→肩胛征、袖 口征、管腔狭窄者排空快、梗 阻者排空慢 触诊所见：压痛 包块 柔软度消失

黏膜破坏

袖口征

胃小弯区可见不规则 龛影，可见尖角，周 围有环堤围绕，粘膜 皱襞破坏消失，以上 为恶性溃疡之“半月 综合征”

结肠癌 40～50岁 男：女为2：1 病因：基因的突变、缺失 高危因素：家族性结肠息肉病 结肠慢性炎症 结肠腺瘤 饮食 习惯

临床表现 排便习惯及大便性状改变，为最早期症状 腹痛及不典型消化道症状 有时可触及腹部包块 右半结肠—以中毒症状为主低热乏力贫血 消瘦 左半结肠—以梗阻症状为主 晚期：恶液质、脱水、黄疸

结肠癌 苹果核征

四、肝脏疾病 首选：B超 CT：最重要的腹部实质性脏器检查手段 MR：适用于肝硬化，怀疑发生肝癌

肝硬化 中晚期：肝脏萎缩，肝裂增宽，肝脏转位， 表面凹凸不平，肝内多发结节腹水 脾大

肝脓肿 肝脓肿由细菌引起，肝实质坏死形成局限性的脓腔。致病菌可能来自胆系感染、门静脉引流的胃肠道炎症，临近脏器炎症的直接蔓延（如化脓性胆管炎），外伤、梗死或其他不明原因。 典型表现：脓肿表现为单房或多房的低密度区，可见壁或周围的晕环，在增强扫描时有强化。 “双靶征”，即在动态CT上，脓肿中心呈低密度，内层为环形强化的脓肿壁，最外层为低密度区。

肝细胞癌的影像特征 HCC通常表现为稍低到中等低密度肿块，合并有各种肝硬化的表现。 注射造影剂进行增强扫描时可见到肿瘤一般呈圆形，强化显著

五、胰腺疾病 （一）位置 　　胰是人体第二大消化腺，位于胃的后 方，在第1、2腰椎的高处横贴于腹后 壁，其位置较深。

（二）胰的形态结构 　　1．胰形态细长，可分为胰头、胰体和 胰尾三部分。 　　2．胰头部宽大被十二指肠包绕。胰体 为胰的中间大部分，横跨下腔静脉 和主动脉的前面。胰尾较细，伸向 左上，至脾门后下方。

3．胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。它起 自胰尾部，向右行过程中收集胰小叶的 导管，最后胰管离开胰头与胆总管合并， 共同开口于十二指肠大乳头。胰管的宽 度为4、3、2mm。

（三）胰腺的功能包括外分泌和内分泌功能。 　　胰腺的组织可产生胰液为外分泌功能； 胰腺内的胰岛细胞可产生胰岛素、胰 高血糖素等物质属内分泌功能。  

急性胰腺炎的CT表现 胰腺体积增大：常常是弥漫性，少数可以局限于 胰头增大而形似肿瘤。 胰腺密度的变化：与病理变化有着密切的关系。 胰头增大而形似肿瘤。   胰腺密度的变化：与病理变化有着密切的关系。 单纯水肿型：仅仅是胰腺体积增大而胰腺密度 （CT值）可以正常或稍偏低，增强扫描呈均匀 性强化。 坏死性胰腺炎：整个胰腺显示密度不均匀，合 并出血则能见到血性CT值增高的密度。增强扫 描，可见到低密度的坏死区。  

胰周的改变： 胰腺周围脂肪内出现模糊条网状密影。 胰周积液：常见于胰腺前方和胃后方的小网膜囊；胰腺体、尾部炎症向后突破从而使液体充盈左肾旁前间隙，表现为胰腺后缘模糊，脾肾交界不清，左肾筋膜增厚，降结肠后方积液。有时肝门区、脾门区亦能见到积液。 胰性腹水 坏死性胰腺炎并发胰腺的蜂窝组织炎、脓肿，亚急性期会有假性囊肿形成。

慢性胰腺炎的影像表现 CT表现 胰腺萎缩和局限性肿大，胰腺边缘不规则，密 度不均匀。 胰腺和胰管可出现钙化，表现为星形、条形或 结节状高密影。胰管内钙化是诊断慢性胰腺炎 特征性表现。 胰管扩张可达5mm以上，呈不规则串珠状。 假性囊肿：囊状低密影，CT值呈水样密度，增 强扫描，囊肿壁强化而囊内不强化。 慢性胰腺炎急性发作时，胰腺可肿大，边缘模 糊，周围可出现软组织肿块。   

MR表现： 胰腺萎缩或局限性肿大，T1加权和T2加 权像分别表现为混杂的低信号和混杂的 高信号 周围组织的炎性水肿和炎性包块敏感， 在T2加权呈高信号。 MRI也可很好地显示假性囊肿、胰管的扩 张以及胆道系统的病变。

胰腺癌的CT表现 胰腺肿块，密度均匀或不均匀，边缘可呈 分叶状，较大肿块内可见低密度坏死区。 胰头部肿瘤可显示胰体、胰尾萎缩，肠系 膜上动、静脉移位。若肿块发生在钩突部 则尖端变圆钝，示规则或隆起的肿块

增强扫描肿瘤多呈低增强，密度低于邻近 胰腺密度，因此有助于发现较小的肿瘤。 胰头肿瘤多合并肝内、外胆管扩张，胰管 扩张及胆囊增大，在适当的层面，扩张的 总胆管、胰管同时显示，称“双管征”。

肿瘤可侵犯胰腺周围器官和组织，常累及 压迫总胆管，引起梗阻性黄疸，也可侵及 十二指肠，致十二指肠肠曲扩大或梗阻， 侵及肠系膜上动、静脉。如胰体尾部肿瘤 常累及脾门、左肾、降结肠、胃后壁等。 上消化道钡餐：可显示十二指肠肠曲扩 大，内侧壁僵直不规则，可呈倒“3”字 征。

六、胆道系统疾病 结石病 胆囊炎 肿瘤

肝外胆道 胆囊：形状，大小，Hartmann袋及意义。 胆囊管：直径，Heister瓣及作用，胆囊管和肝总管汇合的变异

胆囊结石 （Gallstone) 临床表现：一般无症状， 或消化不良，梗阻症状， 胆绞痛，腰背放射， Murphy症 诊断：典型症状和B超 治疗：手术原则 ，经腹胆 囊切除术，腹腔镜胆囊切 除术，其他治疗效果不佳。

胆囊结石

急性胆囊炎（一） 病因 ： 1）胆囊管梗阻、结石、扭曲等； 2）致病菌入侵，革兰氏阴性大肠杆菌； 3）手术创伤、化学刺激 。

病理 ： 临床表现 ： 症状：1)诱因 2)好发时间及原因 3)典型的疼痛 4)放射痛 5)消化道症状。 体征：1)右上腹压痛 2)Murphy症阳性 3)肿大的胆囊。全身症状

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