肺 栓 塞

肺栓塞目前已成为重要的医疗保健问题。根据欧美国家的初步流行学资料显示，其 发病率高，死亡率高，漏诊与误诊情况严重在我国没有准确的流行病学资料，但肺栓塞绝非少见病，且近年来，有明显增加的趋势。

定义： 肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是以各种栓子（内源性或外源性）阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。

流行病学： 美国每年发病率60—70万人，其发病率为心肌梗塞发病一半，仅次于心脏病和脑血管病而居第三位。 日本发病率是美国1/5左右 法国年发病数超过100000例 英国每年达65000例（仅住院病人） 意大利则至少达60000例

我国尚无确切的流行病学资料。阜外医院报告900例心脏疾患资料中，肺段以上大血管栓塞者有100例（11%），占风心病尸检的29%，心肌病的26%，肺心病的19%，提示心肺血管疾患也常并发肺栓塞。有人报告肺栓塞占内科充血性心疾患的10%--30%，占器质性心疾患的5%--10%，占全部住院患者2.5%--6.5%，甚至高达10%--14%。

心脏瓣膜并伴心力衰竭者约有1/2—2/3发生肺栓塞；老年骨折死亡患者中，高达50%--70%并发肺栓塞；肺栓塞中80%--90%为40岁以上患者。

病因： 肺栓塞多发生于中年以上病人，常见于胸、腹大手术中，或术后短时间内。

血栓： 促使静脉血栓形成的因素： 1、血流缓慢。 2、创伤和感染并累及周围静脉。 3、血液易于凝结的倾向，如老年人、恶性肿瘤等。 4、血内溶解血栓的作用减弱。如病人有心瓣膜病充血性心力衰竭，血栓性静脉炎，长时间低血压，下肢静脉血回流淤滞（体位不当，妊娠 ，肿瘤压迫等）。

脂肪栓塞： 骨折病人或长骨内手术，脂肪进入血循环，引起肺栓塞。血内脂滴经肺糖蛋白脂酶而分解为游离脂肪酸，还可引起肺组织和毛细血管内膜的损害。

骨粘合剂的应用： 骨粘合剂俗称骨水泥，置入骨髓腔，再将人工假体插入，可提高人工关节的稳定性，避免松动或因松动所引起的疼痛，故有利于病人早期活动。 进入骨髓腔，产热可高达80—90℃。其单体具有挥发性，易燃，有刺激味，故市内空气必须通风良好，接触皮肤有刺激性和较大的毒性。

研究表明： 骨粘合剂置入股骨髓腔内，髓内压急剧上升，将使髓内容包括脂肪，气栓和骨髓颗粒被挤入静脉而达肺循环，所以术中应严密观察并采取预防措施。 （ 文献中有报道因松止血带后病人心搏骤停而死亡的教训，应引以为戒。）

空气栓塞： 多发在颈、胸、脊髓手术时损伤大静脉，因静脉腔负压而使空气吸入，坐位手术（如颅后窝手术）更易发生气栓。此外，中心静脉穿刺术或加压输血时的粗疏也可产生气栓。若空气超过40ML，病人可致死。

羊水栓塞： 常见于急产和剖腹产手术时，羊水进入母体血循环，临床所见者症状多数险恶，急性呼吸窘迫继而出现呼吸衰竭。

急性肺栓塞的促发因素： 1、腹部手术 5、肥胖 2、恶性肿瘤 6、下肢静脉曲张 3、心脏瓣膜病 7、盆腔或下肢肿瘤 1、腹部手术 5、肥胖 2、恶性肿瘤 6、下肢静脉曲张 3、心脏瓣膜病 7、盆腔或下肢肿瘤 4、血液病 8、长期口服避孕药

病理： 肺栓塞主要来源于血栓。占82.8% 其中： 深静脉血栓41% 脂肪栓3.3% 右房右室附壁血栓30% 羊水栓1.1% 其他栓子，如空气栓等

肿瘤合并肺栓塞 癌症能增加肺栓塞发生的危险性，根据尸检资料： 胰腺癌患者35% 胃癌 16% 肺癌 20% 乳腺癌 15% 胰腺癌患者35% 胃癌 16% 肺癌 20% 乳腺癌 15% 泌尿道癌 19% 结肠癌 19% 合并肺栓塞 恶性肿瘤患者易发生肺栓塞的原因可能与凝血机制异常有关

根据栓子的大小分类： 巨大栓塞：累计2个或2个以上叶动脉 次巨大栓塞：阻塞不到2个叶动脉 中等栓塞：主动脉段和亚肺段 小动脉栓塞：亚段及其分支动脉栓塞

根据临床表现分类： 1、 突然虚脱型 突然气短、青紫、虚脱，在数分钟或1-2h内死亡。 2、胸痛型 胸部剧痛，类似急性心肌梗死。 2、胸痛型 胸部剧痛，类似急性心肌梗死。 3、原发病恶化型 并发肺栓塞的原发疾患如急性心肌梗逐渐恶化，在数小时内死亡。 4、肺炎型 相似肺炎，有呼吸系统症状。 5、休克型 很快出现急性循环衰竭症状而死亡。 6、心衰型 呈现急性心功能衰竭或恶化。 7、咳血型 血痰。 8、肾衰型 急性肾功能衰竭。 9、腹痛型 似急腹症，多有腹膜刺激症。 10、 发热型 似感染。 11、 混合型 有以上两种类型以上的表现者。

好发部位： 肺栓塞的好发部位有以下特点： 双侧多于单侧 右侧多于左侧 下肺多于上肺，肺梗死多发生于下叶，尤其多见于肋膈面 栓塞多发生于下肺叶可能与该处血流较多有关。

病灶特点： 肺栓塞大体标本有以下特点：病灶呈楔型，带状或不规则形状，呈叶段分布。梗塞部位肺表面略凸出，呈红色，胸膜受累，可出现血性或浆液性胸水。镜下可见肺泡组织破坏、出血。尸检发现肺内新、老、大、小不等血栓，59%为新鲜血栓，31%已机化。

1819年Laennce首先描述了肺梗塞。此后，人们对肺栓塞的病理生理有了逐渐深入的认识，主要体现在呼吸生理和血流动力学的改变。

呼吸生理的改变： 栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔增大；肺内血流重新分布，通气血流比例失调；右房压升高可引起来闭合的圆孔开放，产生心内左向右分流，神经体液因素引起支气管痉挛，栓塞部位肺表面活性物质减少；毛细血管通透性增高，间质或肺泡内液体增多或出血；肺泡萎陷，呼吸面积减少；肺顺应性下降，肺体积缩小并可出现肺不张；如累及胸膜可出现胸腔积液，以上因素导致呼吸功能不全。

栓子阻塞肺动脉及其分支达到一定程度后，通过机械阻塞作用加之神经体液因素和低氧所引起的肺动脉收缩，导致肺循环阻力增加，肺动脉高压；右室后负荷增高，右室壁张力增高，右室扩大，可引起右心功能不全；右心扩大致室间隔左移，使左心功能受损，导致心输出量下降，进而引起体循环低血压或休克，心力衰竭而死亡；主动脉低血压和右房压升高，使冠脉灌注压下降，心肌血流减少，特别是右心室内膜下心机处于低灌注状态。

临床表现： 常见症状： 常见体症： 无论是症状和体征对急性或慢性肺栓塞的诊断都是非特异的和不敏感的。 呼吸症状69%、咳嗽46%、咯血41%、胸痛39%、出汗22%晕厥19%、恶心呕吐13%、焦虑12% 常见体症： 呼吸急促49%、心动过速45%、紫绀43%、湿罗音36%发热25%、胸腔积液23%、低血压或休克23%、心律失常20%胸膜摩擦音15%、P2亢进14%、血栓性静脉炎13%、黄疸12%

肺栓塞的继发危险因素： A、 创伤/骨折 髋骨骨折（50%--75%）脊髓骨折（50%--100%） 外科手术后 腹部大手术（15%--30%）疝修补术（5%）冠状动脉搭桥术（3%--9%）脑卒中（30%—60%） 肾病综合征

A、 中心静脉插管 慢性静脉功能不全 吸烟 妊娠/产褥期 血液粘滞度增高 血小板异常 克罗恩病（cyhn`s disease） 充血性心力衰竭（>12%） 高龄

A、  急性心肌梗塞（5%--35%） 恶性肿瘤 肿瘤静脉内化疗 肥胖 因各种原因的制动/长期卧床 长途航空或乘车旅行 口服避孕药 真性红细胞增多症 巨型球蛋白症 植入人工假体

诊断： 外国尸检报告，肺栓塞漏诊率为67%，减少漏诊、误诊的主要条件是临床医生对本病的认识。

有下列情况可考虑肺栓塞： 1、下肢无力，静脉曲张，不对称下肢浮肿，血栓性静脉炎； 2、原有疾病变然发生变化，呼吸困难加重； 3、外伤后呼吸困难，胸痛、咯血； 4、晕厥发作； 5、原因不明的呼吸困难，不能解释的休克； 6、低热、ESR增快、黄疸、紫绀； 7、心衰、洋地黄治疗效果不好； 8、X线片楔形影； 9、ECT肺灌注缺损； 10原因不明的肺动脉高压，右室肥大。

1、心动过速为最常见或是唯一的体症； 2、肺动脉第二音亢进，偶而在肺动脉瓣区可听到收缩期或持续性杂音； 3、正常ECG并不能除外肺栓塞的可能，但典型ECG是表现电轴右偏、肺性P波，快速性心房颤动和心肌供血障碍； 4、胸部X线检查，可见肺门充血，纹理增厚，右室扩大； 5、肺动脉造影，可见肺动脉充盈缺损。

实验室检查： 血清乳酸脱氢酶和胆红质增高，谷草转氨酶（SGOT）正常。脂肪栓塞者在尿、痰内可发现脂肪颗粒，但痰内所见不如尿内更有意义。 另外：血小板降低，白细胞增高，ESR增快。 血气：常表现为低氧血症，低碳酸血症，肺泡—动脉血氧分压差P（A-a）O2增大部分患者的结果可以正常。

D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一特产性纤溶过程标记物。D-二聚体对急性肺栓塞诊断的敏感性达90%--100%，但其特异性较低，仅为40%--43%，手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使D-二聚体升高。在临床应用中D-二聚体对急性肺栓塞有较大的排除诊断价值，若其含量低于500kg/L，可基本除外急性肺栓塞。

鉴别诊断： 临床上最易误诊为以下五种疾病： 肺炎、胸膜炎、冠心病、心肌梗塞、夹层动脉瘤 心肌梗塞四个三联征： 1、心率增快，呼吸增快，体温升高 2、咳嗽，胸痛，晕厥 3、胸痛，发热，咳血 4、心动过速，咳血，休克

预防： 关键是消除静脉血栓形成的条件 1 避免术前长期卧床休息； 2、下肢静脉曲张病人应用弹力袜，以促进下肢血液循环； 3、纠正心力衰竭； 4、血细胞比积过高者，宜行血液稀释； 5、对有血栓性静脉炎病人，可预防性应用抗凝药； 6、保持良好体位，避免影响下肢血液回流； 7、避免应用下肢静脉进行输液或输血； 8、一旦有下肢或盆腔血栓性静脉炎时，应考虑手术治疗。

治疗： 对急性大面积肺栓塞的治疗原则是进行复苏，支持或纠正呼吸与循环衰竭，主要方法包括吸氧，镇痛，控制心力衰竭和心率失常，抗休克和抗凝治疗。 胸外心脏挤压术可致栓子破碎而分散至远端小血管，从而可改善血流。 有的病人可在体外循环下进行肺内栓子摘除术。

发生气栓时，应立即置病人左侧卧头低位，使空气滞留于右心房内。也可颈静脉插入右心导管来吸引右心内空气。

抗凝治疗：有资料统计516例肺栓塞，抗凝治疗生存率92%，复发率16%，不抗凝治疗，生存率42%，复发率55%。

肝素的推荐方法： 于2000—5000IU或接80IU/kg静注，继之以18IU/kg/h持续静脉给予。 华林法：初始3—5mg/d，与肝素重叠至少4-5天，疗程至少3-6月。

预后判断： 1、伴急性肺动脉高压性易猝死； 2、出血慢性肺心病症状，体征时，即时很轻微（不明显，其危险性也很大）； 3、一旦出现有反复发作，有长期经过的微小血栓栓塞症状者，预后欠佳。

溶栓疗法： 适应症： 绝对禁忌症： 方法： 1、大块肺栓塞，肺血管阻塞大于50%。 2、伴有低血压、休克。 3、次巨大肺栓塞伴心功能不全失代偿。 绝对禁忌症： 1、活动性出血。 2、2个月内有脑血管意外，颅内手术或其他活动性出血性疾病。 方法： 链激酶：负荷量250000IU，静推30分钟，随后100000IU/h持续 静滴24小时。 尿激酶：负荷量4400IU/kg，静推10分钟，随后2200IU/kg/h持续滴注12h。

手术治疗： 肺栓子摘除术； 腔静脉阻断术； 导管肺动脉血栓切除术。

护理注意要点 1、密切观察病情变化 ：持续多参数监护仪监护，严密观察心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度的变化。每15～30min记录一次，同时观察病人紫绀、胸闷、憋气、胸部疼痛有无改善，有无咳嗽及尿量等情况，监测病人有无烦躁不安、嗜睡、意识模糊、定向力障碍等脑缺氧的表现。 2、及时准确记录24h出入量，控制输液速度，抢救时另外。

护理注意要点 3、密切观察各种药物的效果及副作用，如抗生素类引起各种反应、溶栓药引起出血现象、血管扩张药引起体位性低血压等。 溶栓治疗护理 注意观察病人皮肤粘膜、齿龈、胃肠道有无出血，注射部位有无血肿，避免不必要的肌注，静穿时尽量做到一针见血，拔针后按压时间要适当延长。注意测血压时袖带不可长时间捆绑，必要时采用手动测血压。要定时 测定出凝血时间、凝血酶原时间及大便隐血试验。

护理注意要点 4、休息与活动 绝对卧床休息2—3周，保持大便通畅，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔压力，影响下肢静脉回流。不可过度屈曲下肢，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩、冷热敷，以免栓子脱落，造成再栓塞。抬高患肢，以利静脉血的回流。密切观察患肢的皮肤颜色、温度、水肿程度。

护理注意要点 5、 呼吸道护理 （1）保持呼吸道通畅。取有利体位，如半坐卧位、高枕卧位、吸氧，按需吸痰，无菌操作，另外负压不易过大，动作要轻柔，要注意观察呼吸、心率、血压、血氧饱和度的变化，适当提高给氧浓度。同时做好气道湿化，防止痰痂形成，阻塞气道。（2）保持病室清洁及有效的温湿度，室温20℃左右，湿度70% （3）呼吸平稳后指导病人深呼吸运动，使肺早日膨胀。

护理注意要点 6、落实基础护理：协助病人饮水、进食以及大小便等基本生活需要。保持口腔清洁，做好口腔护理。保持床铺整洁、干净、舒适 7、饮食护理：给予低盐、低钠、消淡易消化饮食，少食多餐，少食速溶性易发酸食物，以免引起腹胀。保持大便通畅，以免因腹腔压力突然增高使深静脉血栓脱落，必要时给予缓泻剂。 8、心理护理 ：进行疏导、安慰、解释、鼓励。

健康指导 避免久坐、久站不动、架腿等。卧床患者进行床上肢体活动，不能自主活动的患者需进行被动关节活动，病情允许时需协助早期下地活动和走路。不能活动的患者，将腿抬高至心脏以上水平，可促进下肢静脉血液回流。穿加压弹力抗栓袜等促进下肢静脉血液回流。适当增加液体摄入，防止血液浓缩，有高血脂症、糖尿病等导致高血液凝固性病史的患者应积极治疗原发病。血栓形成危险性明显的患者，应指导患者按医嘱使用抗凝剂，防止血栓形成。