妊 娠 晚 期 出 血 性 疾 病 中南大学湘雅医院 姚若进

一、前置胎盘 【概述】 前置胎盘是指孕28周后胎盘附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露 前置胎盘是孕晚期阴道流血的主要原因，是危及母儿生命的常见疾病之一

【病因】 1.子宫内膜损伤 2.胎盘异常 3.受精卵滋养层发育迟缓 4.高年产妇 5.辅助生殖技术

【分类】 根据胎盘边缘与宫颈内口的关系分为3类 （1）完全（中央性）前置胎盘： 宫颈内口全部为胎盘组织覆盖

（2）部分性 前置胎盘： 宫颈内口部分为胎盘组织覆盖 （2）部分性 前置胎盘： 宫颈内口部分为胎盘组织覆盖

（3）边缘性前置胎盘： 胎盘边缘附着在子宫下段，不超越宫颈内口 前置胎盘类型可以随妊娠不同时期而改变，以处理前最后一次检查来确定其分类

【临床表现】 症状： 无诱因的、无痛性、反复阴道流血 时间： 妊娠晚期或临产时，偶有发生于妊娠20周左右者

完全性前置胎盘： 初次出血时间早，约在妊娠28周左右，反复出血，量多，有时一次大量出血即可使患者陷入休克

边缘性前置胎盘： 初次出血发生较晚，多在妊娠37～40周或临产后，量也较少 部分性前置胎盘： 初次出血时间和出血量介于上述两者之间

体征： 随出血的多少而定，大量出血时可有面 色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克现象 腹部检查： 子宫大小与停经周数相符，故先露部高浮，约有15%并发胎位异常，尤其为臀位

【诊断】 根据病史、体征，结合B超检查, 胎盘定位准确率高达95%以上，并可重复检查，清楚明确前置胎盘的类型 阴道检查：一般只作阴道窥诊及穹窿部扪诊，不应行颈管内指诊，以免使附着该处的胎盘剥离引起大出血

产后检查胎盘及胎膜： 对产前出血患者，于产后应仔细检查娩出的胎盘，以便核实诊断。前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着。若胎膜破口距胎盘边缘距离＜7cm则为部分性前置胎盘

【处理】 治疗原则是控制出血、纠正贫血、预防感染，正确选择结束分娩的时间和方法 原则上以产妇安全为主，在母亲安全的前提下，尽量避免胎儿早产，减少围产儿死亡率

（一）期待疗法： 妊娠36周前，胎儿体重小于2500g，阴道出血量不多，孕妇全身情况好，胎儿存活者，可采取期待疗法: 1．绝对卧床休息，可给镇静剂鲁米那或安定 2．抑制宫缩：硫酸镁，利托君

3．纠正贫血：硫酸亚铁，必要时输血 4．预防感染：广谱抗菌素 5．地塞米松：促进胎肺成熟 6．严密观察病情，同时进行有关辅助检查，如B超、胎儿成熟度检查等，如大量出血、反复出血，适时终止妊娠

（二）终止妊娠 适于入院时大出血休克、前置胎盘期待疗法中又发生大出血休克、或近预产期反复出血、或临产后出血较多，都需要采取积极措施终止妊娠 终止妊娠的方式有二：

1.剖宫产（处理前置胎盘的主要手段）： 术前应积极纠正休克，输液、输血补充血容量，术中注意选择子宫切口位置，尽可能避开胎盘

2.阴道分娩： 利用胎先露部压迫胎盘达到止血目的，此法仅适用于边缘性前置胎盘而胎儿为头位。在临产后发生出血，但血量不多，产妇一般情况好，产程进展顺利，估计在短时间内可以结束分娩者 此方法对经产妇的效果较好

二、胎 盘 早 剥 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部与子宫壁剥离，称为胎盘早剥 胎盘早剥为妊娠晚期的一种严重并发症，往往病急，进展快，如处理不及时，可威胁母儿生命。多见于经产妇，再次妊娠时易再发

【病因】 1.血管病变： 重度子痫前期、慢性高血压及慢性肾脏疾病，子宫螺旋小动脉痉挛或硬化 2.宫腔压力骤降： 羊水过多破膜后大量羊水突然流出，或双胎妊娠第一胎儿娩出过快，因宫腔压力骤降、宫腔体积突然缩小而引起胎盘早剥

3.外伤： 腹部直接受撞击，或粗暴的外倒转术纠正胎位时，均可造成胎盘早剥 4.脐带因素： 脐带过短、绕颈、绕肢体，胎儿下降时牵拉而致胎盘早剥

【临床表现】 1.轻型： 以外出血为主，一般胎盘剥离面不超过胎盘的1/3，多见于分娩期。主要症状为阴道流血，出血量较多，可伴有轻度腹痛或无明显腹痛，患者的贫血不显著。 腹部检查：子宫软，压痛不明显或仅有轻度局限性压痛（胎盘早剥部）

其大小与妊娠月份相符，胎位、胎心音清楚，但如出血量较多，则胎心率可有改变。短时间内结束分娩，产后检查胎盘，可见胎盘面上有凝血块及压迹

2.重型： 以隐性出血为主，胎盘剥离面超过1/3，同时有较大的胎盘后血肿，多见于重度子痫前期。主要症状为突然发生的持续性腹痛或/及腰酸、腰痛，积血越多疼痛越剧烈。严重时可休克。无阴道出血或只有少量的阴道出血，贫血程度与外出血量不相符

腹部检查: 子宫触诊硬如板状，有压痛，尤以胎盘附着处最为明显，偶见宫缩，但子宫于间歇期不能很好放松，而处高张状态，胎位摸不清楚。如胎盘剥离面超过1/2以上，胎儿多因严重宫内窘迫而死亡

【并发症】 1. DIC与凝血功能障碍： 重型胎盘早剥特别是胎死宫内可能发生DIC与凝血功能障碍，临床表现为皮下粘膜或注射部位出血、子宫出血不凝或仅有较软的凝血块, 有时尚可发生尿血、咯血及呕血等现象

2. 产后出血： 胎盘早剥对子宫肌层的影响，及发生DIC而致的凝血功能障碍，引起产后出血的可能性大且严重，必须提高警惕

3.羊水栓塞： 剥离面子宫血管开放，破膜后羊水沿开放的血管进入母血循环，导致羊水栓塞

4. 急性肾功能衰竭： 重型胎盘早剥大多伴有妊高征, 在肾小动脉痉挛的基础上加上失血过多、休克时间长、及DIC等因素，均严重影响肾的血流量，造成双侧肾皮质或肾小管缺血坏死，出现急性肾功能衰竭

【诊断】 诊断主要根据病史临床症状及体征，可予以超声检查，重型胎盘早剥根据临床检查即可确诊对于临床表现不严重检查不能确诊者可作超声检查

化验检查： 血常规、血小板、出凝血时间及血纤维蛋白原等, 在重型胎盘早剥病人对急症病人可采用操作简便的全血凝块观察及溶解试验估计纤维蛋白原含量以便及早诊断是否并发凝血障碍

如血液在6分钟内凝固，患者的血纤维蛋白原含量在1.5g/L以上 全血凝块观察及溶解试验： 抽取2～5ml静脉血放入一小试管内，将试管倾斜 如血液在6分钟内凝固，患者的血纤维蛋白原含量在1.5g/L以上 如血液凝固时间超过6分钟，且血凝块不稳定，血纤维蛋白原含量约1～1.5g/L 如血液超过30分钟不凝固，则血纤维蛋白原含量在1g/L以下

【鉴别诊断】 妊娠晚期出血疾病鉴别：其他原因发生的产前出血，如帆状胎盘前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂及宫颈病变如息肉、糜烂、宫颈癌等，结合病史通过阴道检查、B超及分娩后胎盘检查可以确诊

【治疗】 １. 及时终止妊娠：胎儿未娩出前胎盘可能继续剥离, 时间越长病情越严重. 因此一旦确诊必须及时终止妊娠 终止妊娠的方法：根据早剥的严重程度、胎儿宫内状况及宫口开大等情况而定

（1）经阴道分娩： 经产妇般情况较好, 出血以显性为主, 宫口已开大估计短时间内能迅速分娩者,可经阴道分娩, 先行破膜使羊水缓慢流出, 缩减子宫容积

（2）剖宫产： 重型胎盘早剥、初产妇不能在短时间内结束分娩者、胎盘早剥虽属轻型但有胎儿窘迫征象需抢救胎儿者、胎儿已死产妇病情恶化处于危险之中又不能立即分娩者、破膜引产后产程无进展者均应及时行剖宫产术

术中取出胎儿胎盘后应及时行宫体肌注宫缩剂，按摩子宫一般均可使子宫收缩良好控制出血 子宫胎盘卒中： 同样经注射宫缩剂及按摩等积极处理后，宫缩多可好转，出血亦可得到控制。若子宫仍不收缩、出血多且血液不凝，出血不能控制时则应在输入新鲜血的同时行子宫切除术

２.防止产后出血： 分娩后应及时应用子宫收缩剂如催产素麦角新碱等，并按摩子宫 经各种措施仍不能控制出血，子宫收缩不佳时须及时作子宫切除术 大量出血且无凝血块应考虑为凝血功能障碍并按凝血功能障碍处理

３.凝血功能障碍的处理 （1）输新鲜血： 及时足量输入新鲜血液是补充血容量及凝血因子的有效措施，有条件可输血小板浓缩液

（2）输纤维蛋白原： 血纤维蛋白原低，同时伴有活动出血，且血不凝经输入新鲜血等效果不佳时，可输纤维蛋白原。通常给予3～6g纤维蛋白原即可收到较好效果

（3）输新鲜血浆： 新鲜冰冻血浆疗效仅次于新鲜血，尽管缺少红细胞但含有凝血因子，在无法及时得到新鲜血时可选用新鲜冰冻血浆作应急措施

（4）肝素： 肝素有较强的抗凝作用，适用于DIC高凝阶段及不能直接去除病因者，但对于处于凝血障碍的活动性出血阶段应用肝素可加重出血

预防肾功能衰竭 在处理过程中应随时注意尿量若每小时尿量少于30ml应及时补充血容量；少于17ml或无尿时, 应考虑有肾功能衰竭的可能,可用20%甘露醇250ml快速静脉滴注,或速尿40mg静脉推注,必要时可重复使用般多能于1～2日内恢复

谢谢！