(Disturbances of water and electrolyte balance) 第十六章 水和电解质代谢紊乱 (Disturbances of water and electrolyte balance)

Questions 健康成人体内含多少水? 细胞内外主要含哪些电解质? 机体是如何维持水与电解质平衡的? 有哪些脱水的类型? 脱水病人是不是都有少尿的表现?

昏昏欲睡、躁动，血[Na+]133 mmol/L GS 1L 昏迷、抽搐、死亡 Case study 病史：62岁男性，嵌顿性腹股沟疝入院。 体检：消瘦、虚弱、舌干、组织充盈差 输液治疗：术前 NS 1L 术中 NS 1.5L 术后 NS 1L GS 2L 昏昏欲睡、躁动，血[Na+]133 mmol/L GS 1L 昏迷、抽搐、死亡 What happened in the patient?

(Disturbances of water and sodium balance) 第二节 水、钠代谢紊乱 (Disturbances of water and sodium balance)

类型（Classification） 脱水(dehydration) ◆高渗性 ◆低渗性 ◆等渗性 水过多(water excess) ◆水中毒 ◆水 肿

低钠血症（hyponatremia) 血钠<130 mmol/L 高钠血症（hypernatremia) 血钠>150 mmol/L

一、脱水(Dehydration) 体液容量减少(>2%)。 body water deficit

(一) 高渗性脱水 (hypertonic dehydration) 1.概念(concept) water loss＞sodium loss [Na+] >150 mmol/L plasma osmotic pressure ＞310 mmol/L 低容量性高钠血症 (hypovolemic hypernatremia)

2.原因 (causes) (1)入量不足(decrease of intake) 水源断绝 丧失口渴感 进食困难 (2)丢失过多(lost from ECF) 大量出汗 尿崩症和渗透性利尿 呼吸道蒸发

3. 影响(effects) 失水>失Na+ →皮肤蒸发↓ 脱水热 ECF量↓ ECF渗透压↑ →渴中枢 口渴 脉速,BP↓   3. 影响(effects) 失水>失Na+ →皮肤蒸发↓ 脱水热 ECF量↓ ECF渗透压↑ →渴中枢 口渴 ↓ 血容量↓ 脉速,BP↓ 血[Na+]↑ 血浆渗透压↑ ↓ ADH↑ ↓ 肾重吸收水↑ 尿少比重高 细胞内脱水 ↓ CNS功能障碍 幻觉,躁动

脱水热 (dehydration fever) 因皮肤蒸发水减少 引起的体温上升。

4．防治的病理生理基础(pathophysiological basis of prevention and treatment) 及时补水 适当补钠

(二) 低渗性脱水 (Hypotonic dehydration) 1.概念(concept) sodium loss ＞ water loss [Na+] <130 mmol/L plasma osmotic pressure < 280 mmol/L 低容量性低钠血症 (hypovolemic hyponatremia)

2.原因 (causes) 钠平衡调节： 丢失过多 多吃多排，少吃少排，不吃不排 胃肠道丢失(gastrointestinal losses) 肾性失钠(renal losses) 皮肤丢失(skin losses) 液体积聚在第三间隙

3. 影响(effects) 失Na+>失水 脱水征  尿量正常 ECF渗 透压 ECF量 组织液 水移入 细胞   3. 影响(effects) 失Na+>失水 ECF渗 透压 ECF量 组织液 脱水征 血[Na+] 血渗透压 水移入 细胞  血容量 脉速、BP、V萎陷  ADH  肾重吸 收水  尿量正常 （早期）  脑细胞 肿胀  淡漠 嗜睡 ADH↑  肾血流量  醛固酮↑ 尿少、氮质血症 尿Na+

脱水征：因组织间液量减少，临床 上出现皮肤弹性减退、眼窝下陷，婴幼儿囟门凹陷等体征。

4．防治的病理生理基础(pathophysiological basis of prevention and treatment) 重度补少量高渗盐水 (减轻细胞水肿)

体液容量增多。 Excess of body water. 二、水过多 (Water excess) 体液容量增多。 Excess of body water.

(一)水中毒 (water intoxication) 1.概念(concept) 低渗性液体在体内潴留的病理过程 serum[Na+] < 130 mmol/L plasma osmotic pressure < 280 mmol/L 高容量性低钠血症 (hypervolemic hyponatremia)

(二) 水肿(Edema) 1．概念(concept) 过多的液体积聚在组织间隙。 过多的液体在体腔内积聚又 称为积水 (hydrops)。

1．分类(Classification ) (1)按原因 (2)按部位 (3)按范围 心性、肝性、肾性、炎症性、 过敏性、特发性 心性、肝性、肾性、炎症性、 过敏性、特发性 (1)按原因 皮下水肿、喉头水肿、视乳 头水肿、肺水肿、脑水肿 (2)按部位 局部性(local edema) 全身性(anasarca) (3)按范围

(4)按水肿液存在状态 显性水肿（frank edema) 又称凹陷性水肿(pitting edema) 隐性水肿（recessive edema)

2. 水肿的机制 (mechanisms of edema) 影响组织液生成回流的基本因素 组织胶渗压 Cap内压 血浆胶渗压 组织流体静压 淋巴 毛细血管内压 组织静水压 淋巴回流

(1)血管内外液体交换异常(imbalance of exchange between intra- and extra-vascular fluid) 组织液生成>回流 Alteration in capillary hemodynamics that favors the movement of fluid from the vascular space into interstitium.

毛细血管流体静压增高(increased capillary hydrostatic pressure) 血浆胶体渗透压降低 (decreased plasma colloid osmotic pressure) ★摄入↓； ★合成↓； ★丢失↑

微血管壁通透性↑ (increased capillary permeability) 淋巴回流障碍 (lymphatic obstruction)

(2) 体内外液体交换平衡失调(imbalance of exchange between intra- and extra-body fluid)

肾小球滤出钠、水减少 钠水潴留

(decreased glomerular filtration rate) 肾小球滤过率下降 (decreased glomerular filtration rate) 滤过面积↓ 有效循环血量↓

肾小管重吸收增加 近曲小管重吸收（球-管平衡失调） 肾内血流重新分布 远曲小管和集合管重吸收 (Increased tubular reabsorption) 近曲小管重吸收（球-管平衡失调） 肾内血流重新分布 远曲小管和集合管重吸收 (醛固酮、ADH↑)

3.常见全身性水肿的 发病机制及特点（其中机制为了解内容） 3.常见全身性水肿的 发病机制及特点（其中机制为了解内容）

心性水肿(cardiac edema) 左心衰→心源性肺水肿 右心衰→心性水肿 特点:因重力作用先发于下垂部位

肝性水肿(hepatic edema) 特点:腹水为主 What is the mechanism of hepatic edema?

特点:急性肾炎常以眼睑水肿为先发；慢性肾炎的肾病综合征常表现为双下肢凹陷性水肿 肾性水肿 特点:急性肾炎常以眼睑水肿为先发；慢性肾炎的肾病综合征常表现为双下肢凹陷性水肿

(Potassium homeostasis and its disorders) 第三节            钾代谢及钾代谢障碍 (Potassium homeostasis and its disorders)

Questions 引起血钾浓度改变的常见原因是什么？ 高钾血症对人体最主要的危害是什么？ 低钾血症和高钾血症在临床上有何的共同的表现？ （都会出现肌肉无力、软瘫） 为什么酸中毒患者常伴有高血钾，碱 中毒患者常伴有低血钾？

一、正常钾代谢(Normal metabolism of potassium) 1. 摄入(intake)： 食物 2. 吸收(absorption): 肠道

3. 分布(distribution)： 98% 细胞内(ICF) 2% 细胞外(ECF) serum [K+] 3.5~5.5mmol/L 4. 排泄(excretion) : 肾（urine 80%～90％）

5. 功能(function) 参与细胞代谢(Promoting the cell metabolism) 维持细胞膜静息电位 (Maintenance of the resting membrane potential) 调节渗透压和酸碱平衡 (Regulating the osmotic pressure and acid-base balance)

6. 钾平衡的调节 (Regulation of potassium balance) 跨细胞转移 肾调节

二、低钾血症(Hypokalemia) 概念 (concept) Serum [K+] < 3.5mmol/L 缺钾(potassium deficit) 体内钾缺失

(一)原因和机制 (Causes and mechanisms) 1. 摄入不足 (decreased K+ intake) 钾来源减少 不吃也排 Hypokalemia

2. 失钾过多 (increased K+ excretion) 消化液丢失 肾失钾 排钾性利尿剂 渗透性利尿 皮质激素、醛固酮 ↑ Cusing’s disease 远曲小管腔内阴离子↑

3.钾向细胞内转移 胰岛素治疗(insulin therapy) 碱中毒(alkalosis) 低钾性家族性周期性麻痹 (hypokalemic familial periodic paralysis)

(二)对机体的影响 对神经肌肉兴奋性的影响 (effects on neuromuscular excitability) 神经肌肉兴奋性↓

表现 (manifestations) 骨骼肌：四肢无力软瘫，呼吸肌麻痹 胃肠道平滑肌：食欲不振、腹胀、 麻痹性肠梗阻 CNS：萎靡、倦怠、嗜睡 骨骼肌：四肢无力软瘫，呼吸肌麻痹 胃肠道平滑肌：食欲不振、腹胀、 麻痹性肠梗阻

2.对心脏的影响 (effects on the heart) 心肌兴奋性 心肌传导性 心肌自律性 心肌收缩性先 后

3.对肾功能的影响 (effect on renal function) 集合管对ADH反应性降低 多尿（polyuria) 4.对酸碱平衡的影响 (effect on acid-base balance) 低血钾 碱中毒

(三) 防治的病理生理基础(Pathophysiological basis of prevention and treatment) 先口服后静脉 见尿补钾 控制量和速度 严禁静脉注射

三、高钾血症(Hyperkalemia) 概念(Concept) 血 [K+] > 5.5mmol/L

(一)原因和机制 (Causes and mechanisms) 1. 排钾减少 (decreased K+ excretion) 少尿(oliguria)

2. K+从细胞内逸出 (K+ shifts out of cells) 细胞损伤(cell injury) 酸中毒(acidosis) 3. 入钾过多 (increased K+ intake)

(二)对机体的影响(Effects) 1. 对神经肌肉兴奋性的影响 神经肌肉兴奋性先后↓

2.对心脏的影响 (effects on the heart) 心肌兴奋性先↑后↓ 心肌传导性 心肌自律性 心肌收缩性

3.对酸碱平衡的影响 (effects on acid-base balance) 高血钾 酸中毒

(三) 防治的病理生理基础(Pathophysiological basis of prevention and treatment) 减少血钾来源 促进钾移入细胞 对抗钾的毒性 排钾

第四节 骨与钙磷代谢 一 骨的代谢 1 骨的化学组成 （无机成分和有机成分） 骨基质 其主要成分是骨胶原 骨盐 其主要成分是钙 一 骨的代谢 1 骨的化学组成 （无机成分和有机成分） 骨基质 其主要成分是骨胶原 骨盐 其主要成分是钙 骨细胞 成骨细胞 破骨细胞 2 骨的生成 软骨成骨和膜性成骨

一 骨的代谢 3 骨的吸收（溶解） 酸性环境可促进钙盐溶解 4 骨的重建 指新骨生成旧骨吸收 儿童 成人 老年人 5 影响骨代谢的因素 蛋白质 维生素A、C ， 激素（双向）

二 钙、（磷）代谢 1 生理功能 低钙 引起肌肉自发性收缩（抽搐） 2 钙的吸收 在肠道 但需活性维生素D参与 酸性环境利于吸收 3钙的排泄 在 肠（80%）、肾（20%）

三 钙磷代谢的调节 维生素D 甲状旁腺素（PTH） 降钙素 四 钙磷代谢紊乱与疾病 佝偻病或骨软化病 PTH分泌不足： 低血钙 抽搐 三 钙磷代谢的调节 维生素D 甲状旁腺素（PTH） 降钙素 四 钙磷代谢紊乱与疾病 佝偻病或骨软化病 PTH分泌不足： 低血钙 抽搐 骨质疏松症