水\电解质\酸碱代谢失衡 病人的护理 朱 涛 四川大学华西医院麻醉科

水 电解质

讲述内容和目的 体液、酸碱平衡与调节 各种水钠平衡紊乱及护理@ 钾平衡紊乱及护理@ 酸碱紊乱及护理@ 钙、镁和磷代谢异常（自学） 掌握常见补液治疗的护理和钾紊乱的护理 熟悉简单水、电解质、酸碱紊乱判定 熟悉水、电解质、酸碱失衡的治疗原则 了解体液组成、分布、调节和酸碱平衡及调节。

第一节 概 述

体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异 体液的组成和分布 组成：约占体重60% ECF20% 血浆 5% 组织间液 15% ICF 40% 3 2 1 体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异

体液的组成和分布 水+电解质 体液中的离子分布 ICF K+、Mg2+、HPO42-、Pr ECF Na+ 、CL-、HCO3-、 Pr

体液的电解质成分 K Na Cl Na Cl 血浆 细胞间液 细胞内液 HPO4 Na HCO3 HCO3 HCO3 HPO4 HPO4 K Ca SO4 SO4 K SO4 有机酸 K Mg Pr Ca Mg Pr Ca Mg 有机酸 血浆 细胞间液 细胞内液

ECF和ICF的阳离子总数=阴离子总数（mEq/L） 体液的渗透压 决定水通过生物膜(半透膜-细胞膜、血管内皮)扩散(渗透)程度. 取决于体液中溶质的分子或离子的数目 正常血浆渗透压＝ 阳离子(151) ＋ 阴离子(139) ＋ 非电解质(10) ＝300mmol/L(290 ～ 310mmol/L) ECF和ICF的阳离子总数=阴离子总数（mEq/L）

胶体 糖 血管内皮 75kg成人的体液分布（60%） 生理盐水 细胞内液 30L（40%） 血浆 3L（4%） 组织间液 10L 1. 人體體液的分佈，在血管中的只有5L, 同時有intracellular/extracellular component 2. capillary endothelium可以讓Na, K等ion自由通過，但對一些較大分子的物質則不行 3. 同樣給一個定量的colloid, crystalloid, glucose，這些fluid會distribute到的compartment則不相同。 PVE: Glucose會分布到all compartment, 大概只有7%會留在plasma內 Saline 3/15, 20% Ideal colloid: large molecules that do not escape from the circulation, 100% 因此，在做fluid replacement時，先去辨別是哪個compartment 的fluid的缺少，這樣補充起來才會最有效也最沒adverse effects 75kg成人的体液分布（60%）

水平衡 皮肤 500(500) 食物 800(-1000) 肺 350(350) 饮水 500(-1200) 粪 100(150) 入 量(ml) 出 皮肤 500(500) 食物 800(-1000) 肺 350(350) 饮水 500(-1200) 粪 100(150) 内生水 200(-300) 肾 500(1500) 合计 1500(-2500) 1500(2500)

钠的平衡 水钠相伴！！ 58mmol/kg，60～80g/ 60kg 食物提供：Na6--10g/ 24h 肾排出量：100～140mmol(3g)/24h， 粪便排出 >10mg/24h、汗液---。 肾排钠特点：“多吃多排，少吃少排，不吃不排”。 水钠相伴！！

钾的平衡 机体每日需钾3-4g ECF（4.2mmol/L） Bone K+ 2% 8% ICF（140－160mmo1／L） 90% 机体钾分布图 90% 8% 2% ICF（140－160mmo1／L） ECF（4.2mmol/L） Bone K+

钾平衡调节 钾的跨细胞转移调节 肾对钾调节 结肠排钾 1 2 3 Na+-K+泵作用是：①维持细胞的渗透性，保持细胞的体积；②维持低Na+高K+的细胞内环境，维持细胞的静息电位。 肾对钾调节 2 保Na+能力:保K+的能力 结肠排钾 3

体液的平衡调节 下丘脑-垂体-血管升压素（抗利尿激素） 肾素-血管紧张素-醛固酮

垂体 抗利尿激素 水的重吸收增加 容量感受器 渗透压感受器 压力感受器 动脉血压的升高 血容量的增加 细胞外液渗透压降低 细胞外液 渗透压增高

循环血量减少 肾动脉压下降 致密斑钠 负荷减少 交感神经兴奋 近球细胞 肾动脉压升高 肾素、血管紧张素II 肾上腺 醛固酮 肾小管对水钠的吸收 K+的排泄 循环血量增加

体液的平衡调节 下丘脑-垂体-血管升压素 渗透压（↑↑） 肾素-血管紧张素-醛固酮 容量

第二节 水、钠代谢失衡

水、钠失衡 细胞外液 1 Isotonic dehydration-等渗性缺水 2 Hypotonic dehydration-低渗性缺水 3 Hypertonic dehydration-高渗性缺水 4 Water intoxication-水中毒 细胞外液

不同性质脱水细胞形态改变 等渗性缺水 高渗性缺水 低渗性缺水

不同类型水、钠失衡比较 等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水 水中毒 特点 病因 病理生理 （急性缺水） （慢性缺水） （原发性缺水） （稀释性低钠） 特点 水钠成比例丧失 血清钠135-150 渗透压290-310 失钠大于失水 血清钠<135 渗透压<290 失水大于失钠 血清钠 > 150 渗透压>310 入>出量 循环血量↑ 病因 消化液急性丧失 体液丧失于第3间隙 消化液持续丧失 创面慢性渗液 排钠过多 钠补充不足 水摄入不足 水分丧失过多 (出汗) 肾衰竭 ADH分泌过多 补充水过多 病理生理 血容量↓，肾素-血管紧张素-醛固酮↑，水钠重吸收↑，血容量恢复。 代偿性尿↑； 循环血量↓↓，肾素-血管紧张素-醛固酮↑，水钠重吸收↑； 细胞外液向细胞内液转移。 口渴中枢↑，饮水； ADH ↑，水重吸收↑，尿量↓； 细胞内液向细胞外液转移。 稀释性低钠，渗透压↓； 细胞外液向细胞内液转移； 细胞外液↑，醛固酮↓，水钠重吸收↓。

脱水的临床表现 1 体重的下降 2 表现力的下降 3 心脏方面的表现(心输出量/心率) 4 肌肉方面的表现(电解质/氧供) 神经系统的表现（渗透压/氧供） 5

不同类型水、钠失衡比较 等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水 水中毒 临床表现 实验室检查 （急性缺水） （慢性缺水） （原发性缺水） （稀释性低钠） 临床表现 口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性↓; 尿少，但无口渴； 容量不足表现或休克表现。 疲乏、无力、头晕，无口渴； 尿少、尿钠减少或无； 容量不足或休克表现； 神经精神症状。 口渴、眼窝凹陷、皮肤弹性↓;尿少、尿比重↑; 神经、精神症状。 神经、精神症状。（急性） 体重增加、无力、呕吐、嗜睡、流涎等，无水肿。（慢性） 实验室检查 RBC、HB、HCT↑↑ 血Na+、CL-无变化 尿比重↑ RBC、HB、HCT↑ 尿Na+、CL- ↓ 尿比重↓ 血清钠<135 血清钠 > 150 RBC、HB、HCT↓

不同类型水、钠失衡比较 消除病因 等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水 水中毒 治疗原则 补充等渗液体 补充高渗盐液 先补血容量 补充低渗盐液 (急性缺水) 低渗性缺水 (慢性缺水) 高渗性缺水 (原发性缺水) 水中毒 (稀释性低钠) 治疗原则 消除病因 补充等渗液体 生理盐水 乳酸钠林格氏液 复方氯化钠 补充高渗盐液 先补血容量 后补渗透压 补充低渗盐液 5%葡萄糖 0.45%NS 监测Na+ 限制水 补充高渗盐水 利尿

实际案例介绍 有无脱水？ 何种性质脱水？ 原因？ 如何补液？ 患者王友琼，女，60岁，地震时受压196小时后入院。入院查体：意识模糊，说话含混不清，口唇粘膜干燥，皮肤弹性差，全身多处软组织损伤。实验室检查：Na+157.3mmol/L，K+3.83 mmol/L，CL-116.6mmol/L，尿比重1.02， RBC4.01、HB113、HCT0.38。 有无脱水？ 何种性质脱水？ 原因？ 如何补液？

水、钠失衡护理-护理评估 健康史和相关因素 身体状况 辅助检查 心理\社会状况 年龄 体重 生活习惯 既往病史\治疗\药物史 局部 全身 生命体征 神经症状 出入量：尿量、汗液、呼吸道蒸发、创面 辅助检查 心理\社会状况

水、钠失衡护理-护理诊断、目标 体液不足 1 体液过多 2 皮肤完整性受损的危险 3 受伤的危险 4

水、钠失衡护理-护理措施 去除病因和诱因 准确实施液体治疗 定性：根据脱水性质决定补充液体的种类。 定量：已丧失量、继续丧失量、生理需要量 定时：决定补液的速度和时间

补多少 Ø第一天=日需量+1/2已失量 Ø第二天=日需量+1/2已失量+日失量

补液原则 缺什么补什么 先 快 后 慢 先 盐 后 糖 先 晶 后 胶 交 替 输 注 纠 酸 补 碱 尿 畅 补 钾 酌 情 调 整

水、钠失衡护理-护理措施 病情及疗效观察 针对皮肤完整性受损的危险的护理措施 预防病人受伤的护理措施 生命体征：血压、脉搏、呼吸 神经精神状态 脱水征象：口渴、皮肤弹力 辅助检查 出入量方面观察与监测 病情及疗效观察 针对皮肤完整性受损的危险的护理措施 预防病人受伤的护理措施

第三节 钾代谢紊乱

出 入

高钾血症与低钾血症 高钾血症 低钾血症 依据 血清钾 > 5.5mmol/L 血清钾< 3.5mmol/L 病因 补入过多;排出↓;细胞外转移；分解↑ 入量↓;丧失↑;细胞内转移 临床表现 神智淡漠\感觉异常\四肢软瘫\微循环障碍表现\心律失常 肌无力;腹胀\肠麻痹;心律失常; 低钾性碱中毒. 辅助检查 T波高尖\QT延长\QRS波增宽\PR延长 T波低平,倒置\ST降低\QT延长\出现U波 处理原则 去除病因;对抗心律失常;降低血清钾. 补钾

开动您的思维，考考您 病人女性，70岁，诊断“冠心病，冠状动脉粥样硬化”，因全身乏力，腹胀收入院。入院前长期口服利尿药。实验室检查： 血K+ 2.75 mmol/L，Na+126.8 mmol/L。 1、病人电解质状况如何？ 2、如何处理？

钾代谢异常的护理 补钾及高渗盐水： 护理评估： 既往病史\生活史\药物史、 现病史、护理 体检和辅助检查 护理诊断:活动无耐力、受伤的危险、潜在并发症等 补钾及高渗盐水： 1、10%KCL 20ml 、 10%NaCL30ml静脉泵入 2、 NS250ml + 10%KCL7.5ml +10%NaCL 20ml ivgtt 3、 10% KCL20ml 口服 4、多食含钾食物

钾代谢异常的护理措施 补钾原则 饮食护理 安全护理 健康教育 ①尿畅补钾: ＞40ml/h ②浓度适宜:＜40mmol/L(或＜0.3%＝）③滴速不快:＜20mmol/h(或＜60滴/分） ④严禁静注:高钾引起心跳骤停 ⑤严控总量: 60-80mmol/d ⑥严观病情:尿量、心率、血压等，并反复 检查血钾和ECG ⑦严禁外渗，选择粗大血管

补钾进展 1、口服补钾是最安全的方法 2、颈内静脉和股静脉等中心静脉快速输入高浓度钾已证 明是安全的。外周静脉亦是安全的，但疼痛和静脉炎 的发生率较高。 3、每日补钾总量应根据临床实际监测结果调整 4、补钾溶液的浓度：一般病人为40～60mmol/L，低钾 血症时为80～200mmol/L，重度低钾血症且限制输 液量的病人为100～800mmol/L。浓度限制主要针对 婴儿和儿童， 5、补钾速度成人20mmol/h，小儿0.3～0.5mmol/(kg·h)。

血液 K+↑↑ 极化液 酸碱度的变化 细胞内 透析 离子交换

如何确定快速补钾的速度 5L血容量 血球压积40% -----3L血浆 提高血浆中的钾浓度最高为2.5mmol/L 2.5*3=7.5mmol 7.5mmol在5分钟内补入 一个小时就可以90mmol--------6支钾

第四节 酸碱平衡失调 适宜的酸碱度维持内环境稳定 维持正常代谢和生理功能 机体对酸碱平衡有调节代偿能力

酸碱平衡的调节 肺和肾脏是酸碱平衡的主要调节器官 主要缓 冲系统 HCO3- + H+ = H2CO3 = H2O + CO2 Hb / HHb或HbO2 / HHbO2 Pr- + H+ =HPr HPO42- + H+ = H2PO4- 主要缓 冲系统 肺和肾脏是酸碱平衡的主要调节器官

CO2 pH Na+-H+交换 HCO3-重吸收 NH4+分泌 有机酸排泄

The Body and pH Homeostasis of pH is tightly controlled Extracellular fluid = 7.4 Blood = 7.35 – 7.45 < 6.8 or > 8.0 death occurs Acidosis (acidemia) below 7.35 Alkalosis (alkalemia) above 7.45

Small changes in pH can produce major disturbances Most enzymes function only with narrow pH ranges Acid-base balance can also affect electrolytes (Na+, K+, Cl-) Can also affect hormones

代谢性酸中毒-Metabolic acidosis 酸性物质摄入↑ 酸性物质生成↑ H+、NH4+排出↓ 碱性物质排出↑ HCO3-重吸收↓ 酸性物质↑ HCO3-↓ 肾脏泌H+ ↑ 肺呼出CO2 ↑ 肾HCO3-重吸收↑

代谢性碱中毒-Metabolic alkalosis 碱性物质摄入↑ H+排出↑ 低钾血症 利尿 Ｈ＋丢失↑ HCO3-↑ 肺呼出CO2 ↓ 肾脏泌H+ ↓ 肾HCO3-重吸收↓

呼吸性酸中毒-respiratory acidosis 麻醉\镇静过度 ARDS\肺水肿 肺气肿\呼吸停止 肺泡通气不足 体内CO2排出↓ PaCO2 ↑ H2CO3+Na2HPO4= NaHCO3+NaH2PO4 肾脏泌H+ ↑ 肾HCO3-重吸收↑

呼吸性碱中毒-respiratory alkalosis 高热\癔症\缺氧 CNS疾病\MV 肺泡通气过度 CO2排出过多 PaCO2 ↓ 呼吸变浅\慢 肾脏泌H+ ↓ 肾HCO3-重吸收↓

氧供 酸碱的抑制 原发、继发 氧供 酸碱的抑制 电解质 氧供 酸碱的抑制 电解质

临床症状与体征 代谢性 酸中毒 碱中毒 呼吸性 症状 呼吸深快 呼吸浅慢 胸闷\气促 头痛\呼吸困难 呼吸急促 体征 面红\HR↑ BP↓\休克 意识改变\ 心律不齐 谵望\嗜睡 精神错乱 昏迷\室颤 眩晕\手足口周麻木\肌震颤等 实验 检查 pH↓ HCO3-↓ pH↑ HCO3-↑ PaCO2↑ PaCO2↓

酸碱失衡的处理 处 理 原 则 治疗病因 改善通气 宁酸勿碱 纠正低氯 纠正低钾 CO2 重吸入法 注意低钙 注意低钾 稀盐酸 盐酸精氨酸 代谢性 酸中毒 碱中毒 呼吸性 处 理 原 则 治疗病因 改善通气 HCO3-<10 5%NaHCO3 宁酸勿碱 纠正低氯 纠正低钾 CO2 重吸入法 注意低钙 注意低钾 稀盐酸 盐酸精氨酸

混合型酸碱失衡（mixed acid-base disturbance） 代谢性酸中毒＋呼吸性酸中毒 代谢性碱中毒＋呼吸性碱中毒 呼吸性酸中毒＋代谢性碱中毒 代谢性酸中毒＋呼吸性碱中毒 心肺复苏 胰腺炎剧烈呕吐（失酸）合并发热（通气过度） 肺心病呼酸治疗中，摄入减少、呕吐、使用激素及利尿剂。 肾衰伴发热、间质性肺疾病、肺心病呼吸机使用不当、败血症等。

酸碱失衡的护理 护理评估 病史\护理体检\病情观察\实验室检查 护理诊断/问题 低效性呼吸型态 意识障碍 潜在并发症:休克\高血钾\低血钾

酸碱失衡的护理措施 生命体征 病情观察 体位护理 维持呼吸道通畅 防止并发症 原有疾病的并发症 治疗带来的并发症

电解质\酸碱状态监测方法 电解质: 静脉血实验室检查 酸碱状态：动脉血实验室检查

血气分析能告诉我们什么？ 动脉血氧分压（PaO2） 80～100mmHg 动脉血二氧化碳分压（PaCO2） 35～45mmHg 酸碱值（pH值） 正常值为7.35～7.45 动脉血氧饱和度（SaO2） 正常值为93～99% 碳酸氢根（HCO3-） 正常值为22～28mmol/L 碱剩余（BE） 正常值为±3 mmol/L 血球压积----Hb

如何判断酸碱失衡? 1．通过分析PaO2和SaO2评估氧合情况 2．通过pH值、PaCO2和HCO3-评估酸碱情况 3．确定主要的酸碱失衡 PaCO2 < 35mmHg PaCO235～45mmHg PaCO2> 45mmHg HCO3-< 22mmol/L HCO3-=22～28mmol/L HCO3-> 28mmol/L 呼碱+代酸 代酸 呼酸+代酸 呼碱 正常 呼酸 呼碱+代碱 代碱 呼酸+代碱 1．通过分析PaO2和SaO2评估氧合情况 2．通过pH值、PaCO2和HCO3-评估酸碱情况 3．确定主要的酸碱失衡 4．评估机体代偿反应

案例分析1: 男性16岁，重症肺炎伴发热3天。 呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒 pH PaO2 Pi O2 PaCO2 HCO3－ K+ Na+ Cl－ 7.42 56 0.33 15 13 3.5 140 107 呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒

案例分析2: 女性44岁，尿毒症合并左心衰1月，加重1周，腹泻2天。 pH PaO2 Pi O2 PaCO2 HCO3- K+ Na+ 7.24 101 0.28 40 8.8 5.8 144 代谢性酸中毒 高钾血症

案例分析3: 女性25岁，哮喘持续状态3天。 pH PaO2 Pi O2 PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- 7.15 50 0.28 50 17 5.0 140 103 呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒

内容总结 测 试 内 容 体液、酸碱平衡与调节 各种水平衡紊乱及护理 钾平衡紊乱及护理 酸碱紊乱及护理 钙、镁和磷代谢异常（自学） 1 2 3 酸碱紊乱及护理 4 钙、镁和磷代谢异常（自学） 5

谢谢聆听！ 18980601552 xwtao_zhu@yahoo.com Thank You !