霍 乱 Cholera 感染科 王赓歌

关键词 霍乱弧菌 烈性传染病（甲类） 霍乱肠毒素 分泌性腹泻 腹泻、呕吐 脱水、电解质及酸碱失衡、循环衰竭

病原学 G-，弧形或逗点状，菌体末端有鞭毛 兼性厌氧，碱性环境生长快 菌体抗原（O），鞭毛抗原（H） 内毒素（ Ⅰ型），外毒素（ Ⅱ型） 分类： O1群，不典型O1群，非O1群 抵抗力

流行病学 发源地 古典生物型：印度恒河三角洲 El-Tor生物型：印尼的苏拉威西岛 1817年至今有古典生物型致6次大流行

流行病学 传染源：病人和带菌者 传播途径：粪-口途径，水源污染 人群易感性：普遍易感，感染后免疫持续时间短 夏秋季（4~12月，高峰期7~9月），沿江沿海为主

发病机制 粘附繁殖： 　鞭毛、蛋白酶　　　　穿过粘液层 　TCPA、粘附因子、菌毛　　 上皮细胞刷状缘　　　 肠毒素（霍乱原） 血凝－蛋白酶（hap）

NAD A2 GM1 B B B B A1 B B A2 A1 B B B B ADP－ribose

隐窝细胞：分泌水、Cl-、 HCO3- 绒毛细胞：Na+吸收 杯状细胞：分泌粘液 胆汁分泌减少　　　　米泔水样大便

病理生理 患者粪便含：Na+135mmol/L，Cl-100mmol/L，K+15mmol/L， HCO3-45mmol/L 水和电解质紊乱 循环衰竭 急性肾衰 代谢性酸中毒（丢失HCO3-，乳酸酸中毒，肾衰泌H+障碍）

病理 脱水 心、肝、脾缩小，肾肿大 胃肠道浆膜层干燥，粘膜轻度炎症 胆汁粘浊 肾毛细血管扩张，肾小管变性等

临床表现 潜伏期：1~3天， 起病急，古典生物型和O139较重，El-Tor生物型较轻或隐性感染 临床分期：泻吐期、脱水虚脱期、恢复及反应期 临床分型：轻、中、重 　　　　　　暴发型（中毒型、干性霍乱）

临床分型 表 现 轻 型 中 型 重 型 大便次数 <10 10~20 >20 脱水（体重％） <5% 5%~10% 表 现 轻 型 中 型 重 型 大便次数 <10 10~20 >20 脱水（体重％） <5% 5%~10% >10% 神志 清 不安或呆滞 烦躁，昏迷 皮肤 稍干，弹性稍差 弹性差，干燥 弹性消失，干皱 口唇 稍干 干燥，发绀 极干，青紫 前囟、眼窝 稍陷 明显下凹 深凹，目不可闭 肌肉痉挛 无 有 多 脉搏 正常 稍细，快 细速或摸不到 血压 12~9.3kPa <9.3kPa 尿量 稍减少 少尿 无尿 血浆比重 1.025~1.030 1.030~1.040 >1.040 临床分型

实验室检查 血常规：血液浓缩 生化：K+、Na+ 、Cl-正常或下降，HCO3-<15mmol/L 尿常规：少量蛋白、RBC、WBC和管型

实验室检查 粪便检查： 常规：粘液，少量RBC、WBC 涂片染色：镜下见G-弧菌，鱼群样排列 动力试验：新鲜粪便悬滴或暗视野镜检，见穿梭状运动弧菌 制动试验：加Ｏ1群或Ｏ139抗血清，细菌活动消失

实验室检查 细菌培养：1%碱性蛋白胨水增菌培养6~8小时，转种至选择性培养基（TCBS） 若有菌落生长，则与抗血清作玻片凝集试验，以确定血清群（型） 噬菌体分型：流行株？

实验室检查 血清学检查：抗Ｏ抗体，病后５天出现，８～２１天达高峰，主要用于追溯诊断和粪便培养阴性者诊断 PCR：泻吐物或初步增殖标本

并发症 急性肾功能衰竭 急性肺水肿 代谢性酸中毒 低钾血症 肺部感染

诊断 确定诊断 泻吐＋粪便培养阳性 流行区＋典型症状＋血凝抗体≥4倍增长 粪便培养阳性＋密切接触史＋粪检前后５天有腹泻

诊断 疑似诊断 典型症状，病原未明 流行期有接触史＋泻吐，不能以其他原因解释 处理：填报、隔离，每日粪便培养，若三次阴性＋两次血清学阴性，则排除并更正报告

鉴别诊断 急性胃肠炎 急性细菌性痢疾 大肠杆菌性肠炎 空肠弯曲菌肠炎 病毒性肠炎

预后 和临床类型、治疗及时合理密切相关 El-Tor生物型霍乱病死率<1% 老人、幼儿、孕妇及有并发症预后差 感染后免疫不持久

治疗 隔离 补液 抗菌 对症

严格隔离 甲类传染病 确诊和疑似病例分开隔离 排泄物彻底消毒 症状消失后，粪便培养　qod，连续２次阴性方可解除隔离

补液 静脉补液：重度脱水、不能口服的脱水患者 原则：早期、迅速、足量，先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，见尿补钾，老幼及心肺功能不全者边补边看。 补液种类：541液，2:1液，林格氏液 　NS 550ml+1.4%NaHCO3 300ml+10%KCL 10ml +10% GS 140ml 　NS 550ml+5%NaHCO3 80ml+10%KCL 10ml +10% GS 360ml

补液速度 1st 24hr 中度以上：2小时内2000~4000ml（1ml/kg.min)，血压正常后改为5~10ml/min 补钾：0.1~0.3g/kg，<0.3% 脱水 成人(ml) 儿童(ml/kg) 含钠液(ml/kg) 轻度 3000~4000 120~150 60~80 中度 4000~8000 150~200 80~100 重度 8000~12000 200~250 100~120

口服补液 原理：GS吸收，带动水、Na+、K+ 轻、中度脱水者，重度脱水者纠正休克后 ORS：最初６小时，成人750ml/h，儿童（<20kg）250ml/h，以后约1.5倍腹泻量 Glu NaCl NaHCO3 KCl H2O 20g 3.5g 2.5g 1.5g 1000ml

抗菌药物及抑制肠粘膜分泌药 辅助治疗 环丙沙星、FPA、SMZco，连服３天 氯丙嗪、黄连素、消炎痛、肾上腺皮质激素

并发症治疗 代谢性酸中毒： NaHCO3 需要量［mEq］＝［（期望HCO- 3 ）-（测得HCO- 3 ）］X0.4X体重（公斤） 急性肾衰：补液，纠酸，透析 肺水肿、心衰：暂停输液，镇静、利尿、强心 低钾综合征：KCl　4~6g/d po. 6~12g/d ivgtt.(0.3%)

预防 控制传染源：登记、有样必采，病人隔离至症状消失后６天，粪便培养qod 2次阴性；若无条件培养，隔离至症状消失１５天；接触者检疫５天，做粪便培养并服药预防 切断传播途径：消毒，灭蝇 提高人群免疫力：流行期间预防接种菌苗

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O1群 主要致病菌 表现型：古典生物型，埃尔托生物型 O抗原：小川型，稻叶型，彦岛型

非O1群 O2~200以上，多无致病性或引起散发性腹泻 O139，有荚膜：El Tor突变？ 1992年孟加拉霍乱流行

抵抗力 干燥2小时或加热55℃10min，煮沸 胃酸中存活4min 水中加0.5ppm的氯，15min 自然环境存活时间长（El-Tor 1~3周）

泻吐期 数小时或1~2天，多无发热（ O139除外） 腹泻：首发症状 多无腹痛（ O139除外），无里急后重。 水样或米泔水样便，洗肉水样。无粪臭。 量多次频 O139 ：发热、腹痛常见，可并发肠道外感染 呕吐：晚于腹泻，喷射性，次数少，吐胃内容物，恶心少

脱水虚脱期 数小时至2~3天

脱水虚脱期 数小时至2~3天 脱水 轻度：1000ml 中度：3000~3500ml 重度：4000ml

脱水虚脱期 数小时至2~3天 脱水 代谢性酸中毒：呼吸增快（Kussmaul大呼吸），意识障碍

脱水虚脱期 数小时至2~3天 脱水 代谢性酸中毒 肌肉痉挛：低钠，腓肠肌、腹直肌

脱水虚脱期 数小时至2~3天 脱水 代谢性酸中毒 肌肉痉挛 低血钾：肌张力减低、腱反射消失、鼓肠、心律失常

脱水虚脱期 数小时至2~3天 脱水 代谢性酸中毒 肌肉痉挛 低血钾 循环衰竭：低血容量休克

恢复及反应期 3~7天 脱水纠正后，症状、体征改善 可有低热