营养小天地之 肠外营养为何选择3L静脉营养袋 佛山市中医院 临床营养科

目前临床中的问题 我们补液的目的是什么？ 是单纯补充电解质吗？还是补充热能？还是提供全面的营养支持？ 营养支持的目的是什么？ 最大限度促进蛋白质合成； 限制但不是阻止骨骼肌肌肉蛋白降解； 为免疫反应和创伤愈合提供营养物质； 恢复糖原储备，支持重要脏器功能； 提供多种维生素、矿物质、微量元素； 提供特殊营养物质，起免疫营养作用。

临床营养支持的指征 凡是因各种原因在较长时间内（超过1周）不能正常进食或饮水，均需要临床营养支持。 原则上临床上对于这类病人，如情况允许最理想的是应在他们处于潜在营养不良期就给予营养支持。在补充足够的水和电解质的基础上，每日提供100~150g以上的葡萄糖即可以减少过多的蛋白质分解。 已经存在营养不良或估计超过5~7天不能正常进食的患者，应尽早进行营养支持。合并高分解状态的营养不良病人，应补充额外需要量。在疾病的不同阶段，以不同的方式进行营养支持。

全肠外营养支持疗效显著的强适应症 ——美国肠内肠外营养支持协会（ASPEN）(1986年) 胃肠道梗阻； 胃肠道吸收功能障碍； 大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植的病人； 重症胰腺炎： 血流动力学稳定后，但又未放置空肠管进行肠内营养的患者。 严重营养不良伴胃肠功能障碍； 高分解代谢状态。

全肠外营养支持疗效显著的强适应症 ——美国肠内肠外营养支持协会（ASPEN）(1986年) 大手术创伤和复合性外伤； 中等程度应激状态； 肠外瘘； 肠道炎性疾病； 妊娠剧吐或神经性厌食； 需要大手术或大剂量放疗、化疗且已有中度营养不良； 炎性粘连性肠梗阻； 7~10天内无法提供充足的肠内营养。

全肠外营养支持疗效显著的强适应症 ——美国肠内肠外营养支持协会（ASPEN）(1986年) 营养状态良好，处于轻度应激状态或创伤下消化道功能在10天内可以恢复； 肝、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间。

肠外营养液的配制 肠外营养液由碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、水、维生素、电解质、及微量元素等基本营养素组成。在实施肠外营养支持时，为使输入的营养物质在体内获得更好的代谢、利用，宜将各种营养剂混合后输注，尤其是氨基酸应和能源物质同时输入体内，以利于前者合成蛋白质，避免作为供能物质！ 近来配制肠外营养液多主张采用全合一营养混合方法（total nutrient admixture,TNA；All-in-One），即3L静脉营养袋。

全合一营养液的优点 ⑴全部营养物质经混合后均匀地输入体内，有利于更好地代谢和利用。 ⑵避免多瓶输注时在某个时间段某种营养液输入较多，另一种（些）营养剂输入较少或未输入。 避免不同的pH值的营养制剂混合后导致稳定性被破坏，减少甚至避免单独输注时产生不良反应和并发症的机会。

全合一营养液的优点 ⑶3L塑料薄膜袋不需要进气针，成为一个全封闭的输液系统，减少污染或发生气栓的机会。 ⑷“一日一袋式”，减轻护士工作量，避免营养液遭污染。 ⑸各种营养制剂在TNA液中互相稀释，渗透压降低，一般可经外周静脉输注，增加了提供肠外营养支持的机会。

全合一营养液配制的条件 1万级层流室 超净操作台 无菌隔离防护

全合一营养液配制的步骤 ⑴按医嘱或营养配方准备好药物 ⑵将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素加入葡萄糖（或氨基酸）溶液中。 ⑶将磷酸盐加入另一瓶氨基酸溶液中。 ⑷脂溶性维生素加入脂肪乳中。

全合一营养液配制的步骤 ⑸将已添加制剂的葡萄糖溶液和氨基酸溶液经配套输液管灌注入3L袋中混合。 ⑹最后将脂肪乳剂加入3L袋中混合。 ⑻配制好的TNA液应在室温条件下 24小时内输注完毕，暂时不使用时 要置于4°C保存。

全合一营养液配制的步骤 ⑼配制过程中避免将电解质、微量元素直接加入脂肪乳剂中，磷制剂和钙制剂未经稀释不能直接混合。 ⑽TNA液中葡萄糖最终浓度应＜25%， 钠、钾离子总量＜150mmol/L， 钙、镁离子总量＜4mmol/L。 ⑾TNA液中应含有足量的氨基酸溶液，不应加入其他药物。

全合一营养液（TNA）的稳定性 这也是为什么不提倡临床上能量制剂单瓶串联静脉滴注！ 1.pH值和葡萄糖溶液 脂肪乳剂的pH值约为8，当TNA液pH值降至5.0以下，脂肪乳剂即失去其稳定性，当pH值降至2.5以下，脂粒聚集融合变性。葡萄糖液为酸性液体，pH值约为3.5~5.5，故脂肪乳剂不能与葡萄糖液直接混合。 这也是为什么不提倡临床上能量制剂单瓶串联静脉滴注！

全合一营养液（TNA）的稳定性 2.氨基酸溶液 氨基酸分子结构特点能接受或释放氢离子，形成正分子或负分子，因而具有缓冲和调节pH值的作用。TNA液中氨基酸液量越多，缓冲作用越强，可减轻葡萄糖溶液降低脂肪乳剂稳定性的有害作用。 TNA液中应有较高浓度的氨基酸，通常容量不应少于葡萄糖容量。

全合一营养液（TNA）的稳定性 3.电解质 TNA液中阳离子达到一定浓度，即可中和脂粒表面的负电荷，促使脂粒聚集使脂肪乳剂失去稳定性。 Na+<100mmol/L； K +<50mmol/L； Ca 2+<1.7mmol/L； Mg 2+<3.4mmol/L。 注：钙离子+镁离子浓度总和<4mmol/L！

全合一营养液（TNA）的稳定性 4.贮存的温度和时间 配制好的TNA液在室温条件放置24小时内使用是十分安全的。 5.贮存容器 在室温24小时内，3L袋不会引起有害作用。

小结 ※单瓶输注或者串联葡萄糖、氨基酸和脂肪乳只能作为提供热卡被消耗，而不能阻止或减少蛋白质分解和氨基酸异生成糖原的过程。这样会导致病人消瘦和营养不良！ ※单瓶串联输注可能破坏营养制剂的稳定性。而 TNA液在3L里全部营养物质经混合后均匀地输入体内，有利于制剂稳定、更好地代谢和利用。 ※ TNA液渗透压降低，成为一个全封闭的输液系统，减少污染或发生气栓的机会。“一日一袋式”，减轻护士工作量。

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