骨与关节结核 Tuber culosis of the Bone and Joint 医学课件园 www.yxkjy.com

概 论 概念：结核杆菌主要通过血循环，引起的骨关节 继发性骨感染 原发病灶：肺结核占多数，次为消化道结核、淋 巴结核。临床大多数原发灶已静止。 能否发病与机体抵抗力关系密切。 好发年龄：儿童、青少年，30岁以下占80% 好发部位：脊柱约占50%，其次是大关节(膝、髋、肘) 一、病理： 单纯滑膜结核 全愈 单纯骨结核 全关节结核 穿破皮肤 窦道 医学课件园 www.yxkjy.com

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二、临床表现 1、起病缓慢，结核中毒症状；亦有起病急骤，高 热毒血症 2、多为单发，少为多发，对称罕见。青少年多有 外伤史。 3、局部疼痛轻，活动后加剧，儿童有“夜啼”。 脓液破入关节，或单纯骨结核，脓液过多积骤， 可有急性剧烈疼痛。 4、浅表关节可见肿胀、积液 5、冷脓肿：全关节结核的脓液、肉芽组织、干酪 样组织。 死骨因无红、热表现，其脓肿称冷脓 肿。脓肿 穿破可成经久不愈窦道及各种内瘘、瘘管。 医学课件园 www.yxkjy.com

6、脓肿破溃易有混合感染。久之出现贫血、 中毒，甚至肝肾衰竭的严重后果。引流不 畅可有高热、局部炎症加重。 7、脊柱结核合并截瘫 8、病理性骨折及脱位 9、后遗症：病变静止后 ※ 关节腔纤维性粘连—纤维性强直，致关节功能受限 ※ 关节挛缩于非功能位（屈曲挛缩，脊柱后凸） ※ 儿童骨骺破坏，肢体不等长。 医学课件园 www.yxkjy.com

三、实验检查： 血：轻度贫血，WBC计数正常或升高 SR↑见于活动期 脓液：结核杆菌培养阳性率70% 四、影像学检查 X线：不能早期诊断、发病2M后方有改变 核素骨显像：早期显示病灶，不能定性 CT：较好显示脓肿、死骨 MRI：炎性侵润阶段可有异常信号、脊髓受压情况 B超：脓肿位置、大小。 关节镜：滑膜活检。 医学课件园 www.yxkjy.com

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五、鉴别诊断 类风湿性关节炎— 滑膜结核 强直性脊柱炎— 骶髂关节结核 化脓性骨髓炎、化脓性关节炎—骨关节结核 转移性骨肿瘤、骨髓瘤— 脊柱结核 股骨头骨软骨病— 儿童髋关节结核 一过性滑膜炎— 儿童滑膜结核 此外尚有椎间盘突出、骨关节退变。 医学课件园 www.yxkjy.com

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六、治疗： （一） 全身治疗 1、支持疗法：休息、营养（蛋白质、维生素）。 补血药、输血、抗菌素。 2、抗结核药： 异烟肼：0 六、治疗： （一） 全身治疗 1、支持疗法：休息、营养（蛋白质、维生素）。 补血药、输血、抗菌素。 2、抗结核药： 异烟肼：0.1 tid 0.3 Qd，连服2年 利福平：450mg/天，对肝有毒性，3M复查肝功能， 连服3M， 乙胺丁醇 渗透力强，750mg/天，偶有视N损害 链霉素：0.5 im Bid，注意耳鸣、唇麻副作用 也可2-4W后，2g/周，注射日分二次注射， 总量60-90g 对氨基水杨酸钠：2g Qid，骨肠道反应大。阿米卡星 医学课件园 www.yxkjy.com

用药2年后能否停否药？治愈标准 ※ 全身情况好，体温正常，食欲良好 ※ 局部症状消失、无痛、窦道闭合 ※ X线：脓肿消失或已钙化、无死骨、病灶 边缘清。 ※ 血沉：三次均正常 ※ 起床活动一年，仍达到上述指标。 医学课件园 www.yxkjy.com

（二）局部治疗 1、局部固定 1）石膏固定：重要、关节固定1-3个W。 2）牵引：解除痉挛，减轻疼痛，纠正畸形， 防止骨折、脱位。 2、局部注射 优越性：用药量小、局部浓度高，全身反应小。 适应症：单纯滑膜结核 药物：链霉素 0.25-0.5g、 异烟肼0.1-0.2g，1-2次/W。 医学课件园 www.yxkjy.com

3、手术治疗 1）切开排脓：适于全身情况不好、混合感染、 体温高、中毒症状明显者。 2）病灶清除术： 手术清除脓液、死骨、肉芽组织及干酪样坏死组 织，并放入抗结核药，可缩短疗程，提高疗效。 指征： ※ 明显死骨、大脓肿 ※ 经久不愈窦道 ※ 单纯骨结核、髓腔内积脓压力过高 ※ 单纯滑膜结核、治疗效果不佳 ※ 脊柱结核并脊髓受压 医学课件园 www.yxkjy.com

禁忌症： ※ 其它脏器结核病变处于活动期 ※ 混合感染，体温高、中毒症状明显。 ※ 其它重要脏器疾病不能承受手术 术前准备：抗结核药 2-4W，增强体质。 3）其它手术： ※ 关节融合术 ※ 截骨术 ※ 关节成形术 医学课件园 www.yxkjy.com

脊柱结核 约占全身骨关节结核 50%，以椎体结核占多数， 节段以腰椎结核多见，胸椎次之。 椎体结核可分为 中心型：多见于儿童、好发胸椎、椎体压缩 成楔形。一般只累及单椎体 边缘型：多见于成人，好发腰椎，病变局限 于椎体上下缘，很快累及椎间盘及 相邻椎体，椎间隙变窄。 医学课件园 www.yxkjy.com

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寒性脓肿二种表现 ※ 椎旁脓肿：位于椎体前、后及两侧。 上颈椎 — 咽后壁脓肿 下颈椎 — 食道后脓肿 胸椎 — 胸椎旁脓肿 ※ 流柱脓肿：椎旁脓肿积聚一定量、穿破骨膜， 沿肌筋膜间隙向下流动，在远处出现脓肿。 下胸椎 腰椎、椎旁脓肿 在腰大肌腱鞘内 腰大肌 脓肿： 浅层：髂窝内 髂窝脓肿 小转子腹股沟脓肿—大腿 外侧脓肿 沿阔筋膜 膝上脓肿 深层：穿越腰筋膜 腰三角脓肿 医学课件园 www.yxkjy.com

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临床表现： 发病缓慢，全身中毒症状，儿童夜啼 疼痛是最先出现症状。 颈椎结核：颈痛、手撑下颌、上肢麻等神经 剌激表现 胸椎结核：背痛、晚期角状后突畸形 腰椎结核：腰痛、双手托腰、头及躯干前顷、 拾物试验，腰大肌脓肿 注意有否截瘫 医学课件园 www.yxkjy.com

影像学 X线片： 中心型：椎体压缩成楔形 边缘型：椎间隙狭窄、累及二个椎体 寒性脓肿在 颈椎：椎前软组织影增宽，气管前移 胸椎：椎旁软组织呈影球状、梭形 腰椎：腰大肌影增宽、模糊、钙化 CT：清楚显示病灶、空洞、死骨、脓肿 MRI：早期（炎症侵润）有异常信号，脊髓 受压。   医学课件园 www.yxkjy.com