HELLP综合征诊断和处理 北京大学第一医院 杨慧霞

HELLP综合征的定义 HELLP综合征是指妊娠高血压综合征（妊高征）伴有溶血（Hemolysis）、肝酶升高(Elevated liver function)以及血小板减少（ Low platelet count）的一组临床综合征，为严重并发症。 1954年，Pritchard等首次进行报道。 1982年Weinstein对其正式命名。

HELLP综合征的分类 HELLP综合征的分类（美国Tennessee大学） 完全性HELLP综合征： 三项指标均异常 一项或两项指标异常 根据血小板（Martin）分类 Ｉ类：BPC<50,000/mm3 II类：BPC<100,000/mm3 III类: BPC<150,000/mm3  

HELLP综合征的发病率 HELLP综合征是妊高征的一种严重并发症，母儿预后极差。多见于白人、经产妇、>35岁等 国外文献报道： 重度妊高征10~20% 我院近十年，HELLP占重度妊高征6.1%

HELLP综合征病因、发病机制 （1） HELLP综合征病因和发病机制目前尚不完全清楚。 多数学者研究认为妊高征孕妇血管内皮损伤是其主要病理改变。 血管内皮损伤导致纤维蛋白沉积、血管痉挛和血小板激活、局部聚集增加。 近年研究表明:LCHAD缺乏 (long chain 3-hydroxyacyl-coenzyme A dehydrogenase, LCHAD；长链3羟酰基辅酶A脱氢酶）

HELLP综合征病因、发病机制（2） 全身血管痉挛、狭窄和纤维蛋白的沉积使红细胞在通过血管时发生变形和破坏，造成血管内溶血。 由于红细胞内富含LDH，在红细胞发生变形和破坏时，血中LDH升高

HELLP综合征病因、发病机制（3） 血小板激活而粘附于血管内皮细胞的表面，同时血管的收缩痉挛也使血小板进一步聚集，使得血液中血小板消耗增加、数量减少； 促使血栓环素A2（TXA2）和内皮素等收缩血管因子释放增加

HELLP综合征病因、发病机制（4） 肝脏血管痉挛，肝窦内纤维素沉积导致肝脏血管内压力增加等，肝脏细胞缺血、坏死而使肝酶（ALT、LDH）释放入血，血中肝酶升高。 肝被膜下出血、肝脏内出血、肝脏破裂

HELLP综合征临床表现 发生在妊高征的基础上，大部分患者为重度妊高征， 少数(20%)无明显高血压和蛋白尿 临床症状各异，80%以上患者右上腹部或上腹部不适、疼痛；恶心、呕吐以及体重增加过快等； 少数严重HELLP孕妇合并血尿、黄疸

完全性和部分性HELLP综合征比较 妊高征 HELLP分组 完全性（%） 部分性（%） 合计（%） 19 11 完全性（%） 部分性（%） 合计（%） 19 11 轻 2 (11) 4（36） 6（20） 中 1（5） 3（28） 4（13） 重 16（84）* 4（36） 20（67）

HELLP综合征实验室检查 实验室检查为HELLP综合征确诊的依据 血常规检查：血小板减少、红细胞形态异常、Hb下降和网织红细胞增加 肝功检查：肝酶和胆红素异常升高 LDH升高（敏感指标）

HELLP对孕、产妇的影响（1） 孕产妇合并症明显增加： DIC 21%， DIC出现预示病情预后不佳 胎盘早剥16% 急性肾衰7.7% 肺水肿6% 肝被膜下出血、肝破裂 视网膜剥离、肺栓塞、脑血管意外；

HELLP对孕、产妇的影响（2） Ｉ类HELLP综合症的患者合并症最多； 产后并发HELLP者，易并发肺水肿、肾衰，多脏器衰竭…. 孕产妇死亡高（0~24%）主要死于： 肝脏破裂出血、DIC、急性肾衰、肺水肿等

HELLP对围产儿的影响 早产：70%以上； 动脉导管未闭、坏死性肠炎发生率高 NＲＤＳ、感染等发生率高 围产儿死亡率：7.7%60% ＦＧＲ（fetal growth restriction)或 NＲＤＳ、感染等发生率高 围产儿死亡率：7.7%60% --HELLP对母儿的影响取决于：病情程度、是否得到及时诊断和处理

表1 完全性和部分性HELLP综合征的比较 PLT ALT AST TBIL LDH 特殊症状 完全性 49±21 117±82 185±36 24±10 622±481 12 部分性 69±33 115±94 164±27 14±6 369±101* 2* *P＜0.05

表1 完全性和部分性HELLP综合征的比较 孕周 C-S率 出生体重 PNM （周） % （Kg） % 完全性 32 ±4 95 1617±603 21 部分性 36±3* 73 2381±786* 9 *P＜0.05

HELLP综合征的诊断（1） 在确诊妊高征的基础上 完全性HELLP综合征的诊断： -血管内溶血： 血涂片RBC变形、破碎、网织RBC增多； 总Bil>20.5mol/L（11.2mg/dl)； LDH>600U/L -肝酶异常：ALT>70U/L -血小板减少：<100,000/mm3 （上述诊断标准Sibai,1990)

HELLP综合征的诊断（2） 部分性HELLP综合征的诊断： 上述三项指标中任一项或两项异常 重视产后HELLP综合征的诊断 纤维蛋白原（Fib）、PT、APTT、FDP等

鉴别诊断 妊娠急性脂肪肝 (acute fatty liver of pregnancy) 溶血性尿毒症 （hemolytic uremic syndrome） 血小板减少性紫癜 （thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP）

病毒性肝炎 妊娠期胆汁淤积综合征(ICP)

妊娠急性脂肪肝（1） 妊娠特发，少见，母儿死亡率高 常发生于孕晚期，32~38周，半数并PIH 早期疲乏、不适和头痛； 70%恶心和呕吐、右上腹痛或上腹痛 渐进性黄疸、肝脏变小 疾病早期或肝外并发症发生之前，及时治疗，母儿预后好

妊娠急性脂肪肝（2） 严重者，迅速发生肝脏衰竭、肝性脑病昏迷（60%）、55%DIC、50%肾衰； 低血糖多见 实验室特点： 低蛋白血症、DIC、肝酶 、WBC Bil、BUN、Cr和尿酸升高；抗凝血酶II低血糖、高血氨和贫血

妊娠急性脂肪肝（3） B超和肝脏活检 处理 早期诊断、及时终止妊娠和有效的支持疗法

产后溶血性尿毒症 1962年首次报道，病因不清 妊娠过程顺利、产后数周发生肾功能衰竭、微血管溶血性贫血、DIC 肾脏病理：微血栓、动脉损害

HELLP综合征的处理（1） 及早诊断HELLP、及时和恰当处理，能减少母儿严重并发症和死亡的发生 积极解痉、必要时扩容控制妊高征、 降血压、防子痫

HELLP综合征的处理（2） 糖皮质激素的应用： --促进血小板生成、增加毛细血管抵抗力，降低血管通透性；降低ALT或LDH --稳定病情，利于病人的转诊 --产后HELLP,立即应用

HELLP综合征的处理（3） 糖皮质激素的应用： --产前地塞米松1０mg／12hr、静脉；至病情平稳或终止妊娠，效果优于倍它米松，不适合长时间应用（是否对胎儿肾上腺、发育影响？） --产后地塞米松1０mg／12hr,二次 5 mg／12hr，二次 产后治疗尚缺少大规模、随机对照研究以评价其安全性和疗效

HELLP综合征的处理（3） 积极纠正凝血障碍；处理其他并发症 输入新鲜全血、血小板 小剂量阿斯匹林、肝素 血浆置换 尽早终止妊娠 尽早终止妊娠  对于病情平稳、孕周<34周， 积极处理，严密监测、短期期待

妊娠终止的时机和方式 根据HELLP综合征的病情程度、病情变化、胎儿情况和孕周，个体化处理 一旦诊断HELLP，尽早终止妊娠；I和II型多剖宫产终止妊娠 病情稳定、孕周<34周者，应给予促肺成熟的处理，严密监测病情，等48hr终止 病情稳定、宫颈成熟者， 可以阴道分娩 孕周小（尤其<32周)、宫颈不成熟者剖宫产 剖宫产术中放置引流（尤其伴DIC者）

病情的监测 每6hr测凝血功能、肝、肾功能直至分娩； 产后每天监测上述指标； 密切监测BP、尿蛋白、孕妇血流动力学、出入量和心肺功能，及时发现肺水肿、心衰、肾衰和脑水肿等 及时发现胎盘早剥迹象 必要时复查眼底检查 胎儿监护

病例摘要 患者XX，24岁，主因“宫内孕37+周，G1P0，头位，未产，重度妊高症，产前子痫，FGR”于03年7月12日入院。 平素月经规律，核对孕周无误。未行任何产前检查。一天前突发剑下疼痛，于当地医院就诊，给与止痛治疗。5小时前突发抽搐，伴意识丧失，双臂屈曲，当地医院给予甘露醇250ml静点，25%硫酸镁16ml静推，当时测血压210/140mmHg，20分钟后抽搐止，后予25%硫酸镁入10%葡萄糖1000ml持续静点，转入我院。

T38℃ ,BP190/130mmHg P110次/分 全身未见明显出血点。肝脾肋下未及，肝区轻叩痛，腹部无压痛，移动性浊音（-）。胎儿头位，FGR144bpm，宫缩20秒/3分钟，子宫驰缓好。颈管2cm，后位，质中，宫口未开，先露头，S-3，Bishop评分2分，阴道无出血。 急查血常规：Hb 104g/L，血小板（PLT）88X109/L,尿蛋白(+++); ALT 704U/L,AST1443U/L,TBIL77.9, DBIL26.9, LDH 2432, CK 471 眼科会诊提示：眼底动脉变细，静脉增粗，A：V=1/3，未见出血、渗血及网脱。

日期HGBG/LPLT109/LALTU/LASTU/LTBILDBILLDHCKPT秒FIBG/LD-DMg/LFDPMg/L12/710488704144377.926.92432471143.071.34013/7945426024044.810.6191838710.93.082.04014/7968856430711.14.375.88015/71069712.34.7111.68016/71081231084443718011.15.145.84018/774353608711.04.62

病情转归 与HELLP综合征病情程度、处理均相关 产后病情逐渐好转，少数患者在产后２４～４８hr血小板仍可能持续下降并达到最低水平，肝酶进行性升高达峰值； 在无合并症时，产后24hr血小板开始回升，ＬＤＨ、转氨酶下降，产后４～５天血小板、肝功基本能恢复正常。

血小板的动态变化

肝功指标的变化 肝功能的变化：

预后 再次妊娠，HELLP syndrome再发率高约 为3~27% ； 先兆子痫、早产、 FGR、胎盘早剥、剖宫产增加（19~43%）；

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欢迎投稿并参加第二届产科热点会议暨首届产科主任论坛 (9月25-30日,城都) (详见会议通知) 欢迎投稿并参加第二届产科热点会议暨首届产科主任论坛 (9月25-30日,城都) (详见会议通知)