消化系统疾病病人症状护理 上海交通大学护理学院 林晓云

教学目标 识记 各类消化系统常见症状的病因及发病机制 理解 消化系统常见症状的护理评估、护理诊断及护理目标 应用 消化系统常见症状的护理措施

消化系统常见症状的护理 恶心和呕吐 1 呕血、黒便和便血 2 腹泻和便秘 3 黄疸 4

恶心和呕吐 1.病因和机制 4 护理目标 5 护理措施及依据 2 护理评估 3 常用护理诊断 6 评价 Use this space for overall reminders or special tips linked to the slide or occassion. Simply select this text and replace it with your own reminders. 4 护理目标 5 护理措施及依据 Summary Heading. Text. 2 护理评估 3 常用护理诊断 6 评价

病因和机制 恶心 胃张力↓，蠕动↓ 十二指肠张力↑ 干呕 胃上部放松 胃窦短暂收缩 呕吐 胃窦部持续+贲门↑膈肌↓腹压↑内容物排出体外

病因和机制 反射性呕吐  胃源性呕吐 胃粘膜受到化学性或机械性剌激或胃过度充盈引起 腹部疾病引起 各种急腹症，因剌激迷走神经纤维引起

护理评估 病史 恶心呕吐发生的时间、频率、原因或诱因，与进食的关系 呕吐的特点及呕吐物的性质、量 呕吐伴随的症状 病人的精神状态 呕吐是否与精神因素有关

护理评估 身体评估 全身情况：生命体征、神志、营养状况，有无失水表现。 身体评估 全身情况：生命体征、神志、营养状况，有无失水表现。 实验室及其检查 必要时作呕吐物毒物分析或细菌培养等检查，呕吐量大者注意有无水电解紊乱、酸碱平衡失调。

常用护理诊断 有体液不足的危险 与大量呕吐导致失水有关 活动无耐力 与频繁呕吐导致失水、电解质丢失有关 焦虑 与频繁呕吐、不能进食有关 1 2 活动无耐力 与频繁呕吐导致失水、电解质丢失有关 3 焦虑 与频繁呕吐、不能进食有关

护理目标 生命体征正常，无失水、电解质紊乱和酸碱失衡 能保证机体所需热量、水分、电解质的摄入 活动耐力恢复或有所改善 焦虑程度减轻

护理措施 有体液不足的危险 焦 虑 活动无耐力 生活护理 注意安全 监测生命体征 关心病人 观察失水征象 心理疏导 观察呕吐情况 焦 虑 活动无耐力 监测生命体征 观察失水征象 观察呕吐情况 积极补充水分和电解质 生活护理 注意安全 关心病人 心理疏导 应用放松技术

评 价 病人生命体征稳定在正常范围 呕吐及其引起的不适减轻或消失，逐步耐受并增加食量 营养状态改善 活动耐量增加 评 价 病人生命体征稳定在正常范围 呕吐及其引起的不适减轻或消失，逐步耐受并增加食量 营养状态改善 活动耐量增加 能认识自己的焦虑，并运用适当的应对技术

(Hematemesis and melena) 呕血与黑粪 (Hematemesis and melena)

定义 Definition 呕血：血液经胃从口腔呕出 黑粪：血液经肠道排出体外，形成粘稀 发亮的柏油样便

病 因 *上消化道疾病 食管疾病 胃部疾病 胆道疾病 胰腺疾病 纵隔疾病 全身性疾病 急性传染病

护理评估

Nursing Assessment Point 呕血 上腹部不适、恶心、呕吐咖啡色或暗红 色、或伴有黑便 贫血 头晕、头痛、耳鸣、乏力、心悸、气促、 食欲 不振 等 循环衰竭 取决于出血速度、出血时间、出血量 病人的一般状况（有无贫血、年龄等） 发热 出血后 3 - 5 天 < 38.5° 少数与感染有关 血液学改变 早期不明显--血液稀释--血红蛋白下降

出 血 量 估 计 呕血 胃内存血300 ml ----呕血 便血 隐血（+） ---- <5 ml/d

便 血 （Hematochezia)

Definition  便 血 上消化道出血 下消化道出血 Etiology 屈氏韧带 以下部位 以上部位 病变出血 血液自肛门排出

Etiology 下消化道出血 全身性疾病：白血病、紫癜、肝病、 小肠：结核、伤寒、肿瘤、Crohn、 出血坏死性肠炎、血管瘤等 便 血 Etiology 下消化道出血 小肠：结核、伤寒、肿瘤、Crohn、 出血坏死性肠炎、血管瘤等 结肠疾病：痢疾、溃结、息肉、Ca 直肠疾病：直肠炎、 Ca、息肉等 肛管疾病：痔、肛裂等 全身性疾病：白血病、紫癜、肝病、 流行性出血热、败血症等

颜色：取决于部位高低，出血量及停留时间。 便 血 Nursing Assessment Point 出血量：少—仅表现为便血 长期—贫血 多—急性失血性贫血 急性周围循环功能不全        颜色：取决于部位高低，出血量及停留时间。 柏油样 出血小 时间长 鲜血附于粪便或便后滴血(肛门、肛管疾病)

评估注意： 便 血 1.    年龄 2.    季节 3.    诱因 4.    性状和出血量 5.    伴随症状 6.    过去史及治疗经过

便 血 心 理 反 应 年龄、 病因、 病程、 诊断、 预后、 治疗等有关

腹 泻

病因和机制 感染性腹泻 非感染性腹泻 饮食不当 食物过敏 食物中毒 胃肠道疾病

伴随症状 消化系统症状：腹泻病人因病因不同而可能不等程度的伴有呕吐、食欲不振、打嗝、嗳气、肠鸣、腹痛或肛门糜烂、疼痛等症状。 全身症状：头晕、畏寒、发热、口干、全身乏力和睡眠差等。

护理评估 病 史 腹泻发生的时间、起病原因或诱因、病程长短； 粪便的性状、次数和量、气味和颜色； 病 史 腹泻发生的时间、起病原因或诱因、病程长短； 粪便的性状、次数和量、气味和颜色； 有无腹痛及疼痛的部位，有无里急后重、恶心呕吐、发热等伴随症状； 有无口渴、疲乏无力等失水表现；有无精神紧张、焦虑不安等心理因素。

护理评估 身体评估 急性严重腹泻 观察病人的生命体征、神志，尿量、皮肤弹性等 慢性腹泻 注意病人的营养状况 急性严重腹泻 观察病人的生命体征、神志，尿量、皮肤弹性等 慢性腹泻 注意病人的营养状况 腹部触诊 有无包块，有无腹痛，肠鸣音 肛周皮肤 有无肛周皮肤糜烂

护理评估 实验室及其他检查 正确采集新鲜粪便标本作显微镜检查，必要时作细菌学检查。急性腹泻者注意监测血清电解质、酸碱平衡状况。

常用护理诊断 护理目标 腹泻 与肠道疾病或全身性疾病有关 有体液不足的危险 与大量腹泻引起失水有关 病人的腹泻及引起的不适减轻或消失 腹泻 与肠道疾病或全身性疾病有关 有体液不足的危险 与大量腹泻引起失水有关 护理目标 病人的腹泻及引起的不适减轻或消失 能保证机体所需水分、电解质、营养素的摄入 生命体征、尿量、血生化指标在正常范围

护理措施及依据 腹 泻 病情监测 饮食选择 活动与休息 用药护理 肛周皮肤护理 心理护理

有体液不足的危险 动态观察液体平衡状态 补充水分和电解质 严密监测病人生命体征，神志、尿量的变化； 有无脱水现象 有无低钾血症 监测血生化指标的变化。 补充水分和电解质

评 介 病人的腹泻及其伴随症状减轻或消失 机体获得足够的热量、水电解质和各种营养物质同，营养状态改善 生命体征正常，无失水、电解质紊乱的表现

便 泌 便泌 (constipation) 是指粪便在大肠内通过速度较正常者迟缓，或停滞在大肠内。

病因和机制 器质性便秘 肠腔狭窄或肠管受压 功能性便秘 饮食或纤维性食物摄入不足 肛周疾病 先天性巨结肠(Hirschsprung`s disease) 功能性便秘 饮食或纤维性食物摄入不足 滥用泻剂或灌肠 肠道激惹综合症

便秘 伴随 症状 消化系统症状： 全身症状：烦燥不安、失眠、注意力不集中，有时头重或头痛。 下腹部胀气、不适、腹痛、矢气、打隔、口臭、甚至呕吐 全身症状：烦燥不安、失眠、注意力不集中，有时头重或头痛。

病 史 护理评估 有无大肠、直肠或肛门阻塞性病变； 有无大肠直肠运动异常。 有无因药物而致的便秘、内分泌失调或其他慢性疾病引起的功能性便秘。 病 史 有无全身性疾病、消化系统疾病、滥用泻药等； 有无大肠、直肠或肛门阻塞性病变； 有无大肠直肠运动异常。 有无因药物而致的便秘、内分泌失调或其他慢性疾病引起的功能性便秘。 有无因便秘引起口臭、下腹饱胀感、不安、失眠及注意力不集中等症状：

病 史 护理评估 正常时及目前排便状况：排便次数、间隔时间、排便难易度、粪便形状、腹部饱胀感、残便感及有无出血等。 病 史 正常时及目前排便状况：排便次数、间隔时间、排便难易度、粪便形状、腹部饱胀感、残便感及有无出血等。 影响排便的次数、含水量及性质的因素：年龄、性别、情绪、压力、饮食结构、运动量。药物使用。生活习惯、生活方式及环境因素等。

护理评估 身体评估 实验室检查 钡灌检查，结肠镜检查，了解是否由器质结肠病变引起的便秘。 腹部检查，有无鼓胀、压痛，有无肿块，肿块的位置、硬度及，腹部蠕动次数； 肛门检查 肛周有无脓肿。有无肛裂及痔疮 实验室检查 钡灌检查，结肠镜检查，了解是否由器质结肠病变引起的便秘。 心理社会评估 有无生活改变导致的饮食习惯、排便地点的变化；有无精神压力。

便 秘 护理 目标 病人排便状况恢复正常，便秘所带来的症状减轻OR消除。 病人能说出生活中导致便秘的因素，并能自觉避免之。

护理措施及依据 观察排便状况有及伴随而来的症状 定时排便，安排舒适无干扰的解便环境 适度的运动 每天液体摄入量到3000ml，剌激排便 正常饮食，高纤维食物 不随意用泻药 有粪便秘结者，捣碎硬结的粪便并弄出碎块

评 介 2 能描述便秘的治疗方法 1 病人自述便秘症状得到改善

黄 疸 既是症状也是体征 由于胆红素代谢障碍 血液中胆红素浓度增高，渗如组织，尤其是巩膜、粘膜和皮肤，染成黄色所致。

黄疸 正常血清总胆红素 1.7-17.1µmol/L 直接胆红素 <6.8 µmol/L 间接胆红素 <10.26 µmol/L 直胆/总胆 <20%

分类 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸 先天性非溶血性黄疸 以非结合胆红素增高为主 以结合胆红素增高为主 按病因学分类 按胆红素性质分类 以非结合胆红素增高为主 以结合胆红素增高为主

溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 寒战、高热、头痛、呕吐、血红蛋白尿、急性肾功能不全 乏力、倦怠、食欲不振、出血倾向 脾肿大、贫血 间胆尿胆原 粪胆素 乏力、倦怠、食欲不振、出血倾向 直胆间胆尿胆红素（+）

胆汁淤积性黄疸 皮肤瘙痒、心动过缓 直胆粪胆素； 尿胆原； 尿胆红素（+）

伴随症状 发热---病毒性肝炎、肝硬化活动期、胆石症并发胆道感染、中毒性肝炎、溶血性黄疸 寒战、高热---急性溶血、肝脓肿、急性胆管炎 腹痛---肝脓肿、肝癌、胰腺癌等 腹水---重症肝炎、肝硬化、肝癌等

辅助检查 血常规、尿胆原、尿胆红素 肝功能 凝血功能 溶血性贫血检查 影像学检查 肝穿刺活检

护理评估 病 史 既往史 询问既往有无疾病史、肝炎接触史及输血史； 有无长期用药或饮酒史； 黄疽的发生与饮食有无关系等

护理评估 病 史 身体反应 注意有无鼻出血、牙龈出血、皮下出血等表现 有无腹胀、腹泻等泻消化道症状； 有无因皮肤瘙痒引起的皮肤破损； 病 史 身体反应 注意有无鼻出血、牙龈出血、皮下出血等表现 有无腹胀、腹泻等泻消化道症状； 有无因皮肤瘙痒引起的皮肤破损； 溶血性黄疽有无少尿等肾功能变化； 肝硬化．肝癌患者有无性格行为异常、扑翼样震颤等肝性脑病的改变等。

护理评估 身体评估 观察皮肤，黏膜和巩膜有无黄染以及黄染的程度和范围 身体评估 观察皮肤，黏膜和巩膜有无黄染以及黄染的程度和范围 实验室检查 注意观察尿．粪颜色及皮肤的色泽，是否伴有瘙痒等。一般皮肤．黏膜黄染的程度与血胆红索的升高成正比

常用护理诊断 舒适的改变：皮肤瘙痒、胆淤积有关 有皮肤完整性受损的危险：与胆汁淤积性黄疸致皮肤瘙痒有关 自找形象紊乱：与黄疸所致外形改变有关 焦虑：与皮肤严重黄染有关 潜在并发症：急性肾功能衰竭、休克、肝性脑病

护理目标 减轻皮肤瘙痒感，促进皮肤舒适 保持皮肤的完整性 病人焦虑程度减轻，表现为情绪稳定，合作，平静 增加自信心，减轻黄疽所引起的身心形态改变 控制诱因，尽量不发生急性肾功能衰竭、休克、肝性脑病等并发症。

护理措施及依据 促进皮肤舒适，保持皮肤完整性 使用无剌激香皂及润滑液，保持皮肤湿润 修剪并磨平指甲，必要时可戴上棉布手套 穿棉质、柔软舒适的衣物。 保持室内凉爽的温度（25-26℃） 不能活动者协助病人翻身 保持床单位的平整、清洁、干燥 加强营养。

护理措施及依据 减轻焦虑，增加病人维护自我形象 与病人及家属说明黄疸形成的原因，告知随着疾病逐渐康复，肤色也会逐渐恢复。 以关心、接纳、温暖的态度去照顾病人，倾听病人的主诉。 分散病人的注意力，如与人交谈、听音乐、看书报。 教导美化外表的方法

护理措施及依据 控制潜在并发症 有急性肾功能衰竭、休克、肝性脑病先兆者，绝对卧床，专人守护。 监测生命体征及肝昏迷前兆症状。 低蛋白饮食；如不能进食者可鼻饲流质。 尽快消除诱因，如控制胃肠道出血。控制感染，，纠正水、电解质酸碱失衡等。 必要时食醋保留灌肠，口服乳果糖等。

评 介 病人皮肤完整，减轻瘙痒的措施有效，皮肤瘙痒症状减轻 病人自信感强，能正确面对疾病引起的身心不适。 评 介 病人皮肤完整，减轻瘙痒的措施有效，皮肤瘙痒症状减轻 病人自信感强，能正确面对疾病引起的身心不适。 病人掌握了控制焦虑的应对技巧，焦虑程度减轻致消失。 病人的并发症被控制在最小发生范围内。

谢谢！