肝损伤 中国医科大学附属盛京医院 林 艳
概 述 肝脏大部分位于右季肋部,小部分位于上腹中部及左季肋部,是腹腔内最大的实质性器官 肝脏血流供应丰富,质地柔软而脆弱 ,受外力易发生损伤 肝脏损伤的发生率均占腹腔内脏器损伤的15-20%
病因 引起肝损伤的病因很多,可将其分为两大类:即开放性肝损伤及闭合性肝损伤 根据病理性质,可将闭合性肝损伤分为三型: 1.中央型破裂（破损在肝实质深部,常伴有肝内动脉、门静脉、胆管等损伤） 2.被膜下破裂（破损在肝实质周边部分,肝包膜完整） 3.真性破裂（破损累及被膜）
肝损伤分级 根据肝脏损伤的范围和程度可分为六级 Ⅰ级 ① 肝内血肿：位于肝包膜下，不扩展， 面积<肝区10%； ② 肝撕裂伤：肝包膜撕裂，无活动性出 血，肝实质损伤深度<1cm。
肝损伤分级 Ⅱ级 ① 肝内血肿：位于肝包膜下，不扩展， 面积在包膜下10%--50%，或肝实质 损伤深度直径<2cm； ② 肝撕裂伤：肝包膜撕裂，有活动性 出血，肝实质损伤深度1--3cm，长 度<10cm。
肝损伤分级 Ⅲ级 ① 肝内血肿：位于肝包膜下，〉 50%肝叶 表面，呈膨胀性，肝包膜下血肿和活动 性出血，或肝实质内血肿直径〉2cm或 ① 肝内血肿：位于肝包膜下，〉 50%肝叶 表面，呈膨胀性，肝包膜下血肿和活动 性出血，或肝实质内血肿直径〉2cm或 呈膨胀性； ② 肝撕裂伤：肝实质撕裂深度〉3cm。
肝损伤分级 Ⅳ级 ① 肝内血肿：肝实质内血肿破裂及活动性 出血； ② 肝撕裂伤：肝实质破裂侵及肝叶25%-- 50%。
肝损伤分级 Ⅴ级 ① 肝撕裂伤：肝实质破裂侵及肝叶〉 50%； ② 血管伤：合并有肝静脉伤：并累及 肝后下腔静脉或肝静脉。 Ⅵ级 肝由大血管处撕裂。
临床表现 完全性破裂 临床表现最严重。 1.腹痛：病人受损后均可出现，主要由于 胆 汁溢出引起 胆汁性腹膜炎所致。 1.腹痛：病人受损后均可出现，主要由于 胆 汁溢出引起 胆汁性腹膜炎所致。 2.患者常出现恶心、呕吐、呃逆等症状。 3.可迅速出现失血性休克表现
临床表现 被膜下破裂 因血肿仅限于被膜下，无大量出血，病人只表现为肝区疼痛，无全腹痛及休克表现。但应注意迟发性完全破裂可能 中央破裂 临床表现与被膜下破裂相似，其特点为易继发感染，如血肿与胆管相通可出现消化道出血表现 严重复杂性破裂 肝脏大范围破裂，病人可一开始即出现休克
辅助检查 1.血常规 ：不同程度贫血，多数患者白细胞计数升高 2.腹腔穿刺或灌洗 :诊断性腹腔穿刺抽出不凝血提示腹腔实质性脏器损伤，如含胆汁更说明来自肝脏 3.超声检查:可诊断出肝内血肿范围、破裂程 度、大小、数目以及腹腔内有无液体 4. CT扫描 :对有无肝外伤或肝外伤分级甚至指 导治疗均有帮助
诊断 1. 外伤史 2. 剧烈腹痛 ,伴恶心呕吐迅速出现休克 3. 体征:可见上腹部或下胸部撞击伤痕、火器 1. 外伤史 2. 剧烈腹痛 ,伴恶心呕吐迅速出现休克 3. 体征:可见上腹部或下胸部撞击伤痕、火器 或刀刺伤入口 ;上腹部或全腹部有压痛、反 跳痛、腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失 4. 腹腔穿刺及影像学检查 5. 注意迟发性肝破裂的诊断及其他腹腔脏器损伤的诊断
治疗 1.抗休克 2.手术治疗 3.非手术治疗 非手术治疗闭合性肝损伤的标准为: ①少量输液能维持病人血液动力学稳定；②无腹膜炎体征；③病人神志清楚，在观察中反复多次检查都能合作； ④CT扫描对损伤程度进行描述和分级；⑤CT扫描没有发现合并腹腔内其他脏器伤；⑥不需要大量输血；⑦观察中CT扫描证明创伤已稳定或者在好转。
并发症 非手术治疗并发症 ①出血: Ⅰ--Ⅲ级出血量不大，但有5%在治 疗期间突发致命性出血和出院后迟发出血 ②胆瘘和肝下脓肿 :失血与胆漏量都不大, 可 经皮穿刺引流;如胆漏量大,应行手术治疗; 肝下脓肿一般应先穿刺抽吸并置管引流， 极少数需要手术引流。
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