第十九章 介入性超声

在实时超声的监视或引导下，完成各种穿刺活检、X线造影以及抽吸、插管、注药治疗等操作，可以避免某些外科手术而能达到与手术相媲美的效果。

第一节 超声引导穿刺的技术原则 超声引导穿刺的精确性 纵向分辨率 横向分辨率 局部容积效应

影响穿刺准确性因素 导向器或引导针的配置不当 呼吸造成的移动 穿刺造成的移动 针尖形状非对称性 组织的阻力过大或不均衡

2.近膈面肿肿：宜在肋缘下进针,向上作穿刺或在肺底强回声带以下3cm处进针,一般可避免污染胸膜腔。 穿刺途径的选择 选择最短途径 上腹部穿刺与胸膜腔: 1.上腹部穿刺注意避免损伤肺组织。 2.近膈面肿肿：宜在肋缘下进针,向上作穿刺或在肺底强回声带以下3cm处进针,一般可避免污染胸膜腔。

穿刺途径的选择 胆囊穿刺 1.非病情需要，一般禁忌胆囊穿刺。 2.宜选择经肝脏胆囊床的入路。

穿刺途径的选择 腹部穿刺与消化道： 肾、肾上腺或腹膜后血肿---侧卧位经侧腹壁或 后腹壁进针 腹膜后穿刺途径 1.经腹膜腔途径 2.非腹膜腔途径

第二节 超声引导穿刺细胞学检查和组织活检 超声引导介入诊断 细胞学诊断 组织学诊断 超声引导介入治疗

适应症 原则上凡超声显像发现的病变须明确组织病理诊断者皆为适应症。

禁忌症 有出血倾向，大量腹水、位于肝脏表面的肿瘤，动脉瘤，嗜铬细胞瘤不宜穿刺胰腺炎发作期应避免穿刺。

超声引导肝癌介入治疗的新进展

意义 肝癌自76年开始致死率上升到第一位 可以切除率≤30% 介入治疗已成为重要手段

一.超声引导肝癌介入治疗总论 1. 关于适应征的选择 2. 关于病理确诊 单发结节 直径≤６cm 多发结节 数目≤３枚 肿块位置 合适 1. 关于适应征的选择 单发结节 直径≤６cm　 多发结节 数目≤３枚 肿块位置 合适 Child分级 最好位于Ａ级，Ｂ级 2. 关于病理确诊

3.关于疗效判断 影像： 生化：ＡＦＰ下降 活检：完全性坏死代之以增生的纤维结缔组织。（多方位四点） 超声：回声增强，瘤体缩小，边界模糊，血流消失。 CT或MRI:平扫低密度或低信号，增强无强化 生化：ＡＦＰ下降 活检：完全性坏死代之以增生的纤维结缔组织。（多方位四点）

4.关于综合治疗 根据肿瘤大小，位置血流状态灵活地决定介入方法,力求彻底杀灭肿瘤细胞. 保护肝门结构，胆囊，大血管，胆管 ≤３cm 酒精,热盐水, 微 波, 射频 〉 ３cm　　　　 微波，射频, TAE 〉 ５cm　　　　综合多种介入治疗 保护肝门结构，胆囊，大血管，胆管 注意病人体质及耐受程度

目前在临床主要应用的介入性治疗方法有二类，即血管法和间质法。 血管法：肝动脉、门静脉注药或栓塞。 间质法：肿瘤内直接注入药剂或导入能 量。

间质法与血管法的比较 间质法 血管法 作用区域 局限（肿瘤） 弥散（全肝或半肝） 治疗方法 物理、化学方法 化疗、栓塞 间质法 血管法 作用区域 局限（肿瘤） 弥散（全肝或半肝） 治疗方法 物理、化学方法 化疗、栓塞 治疗机理 直接杀灭瘤体 细胞毒性、缺氧 影响因素 少、作用稳定 多、差异较大 免疫功能 增强 下降 肝功及全 身副作用 小 大（促进肝硬化） 疗效评价 局限型+++，弥散-； 限型++，弥散型+

间质介入性治疗方法比较 射频 方法 机理 作用强度 效果 副作用 无水酒精 脱水凝固 ++ +（小）－（大） 疼痛； 方法 机理 作用强度 效果 副作用 无水酒精 脱水凝固 ++ +（小）－（大） 疼痛； 热盐水 热凝固 + +（小）－（大）小，欠稳定 微波 热凝固 +++ +++ 疼痛、损伤大，烫伤 射频

洒 精 注 射 治 疗

机理 肝癌细胞----凝固性坏死, 达到原位灭活 局限于酒精注射区,对外周及全身影响甚微

适应证和禁忌证 主要适应证是小肝癌（直径≤3cm），尤适用于因严重肝硬化，或心、肝、肾、肺功能不全，或肿瘤位置不当等，或是因病灶多发而不能手术者，肝癌几乎没有绝对禁忌证。

疗效评价 疗效评价三要素 疗效不满意： ≥5cm 包膜完整性 肿块均匀性 渗透均衡性 包膜不完整 结构不均匀（癌细胞与间质成分比例，纤维间隔） 洒精在瘤内弥散浸润的程度难以控制（瘤内压力或沿血管外溢，向肝组织流失扩散多）

药品和器具和方法 99.5%以上的医用分析醇 特制的三孔针（21G,近针尖有同水平三个侧孔） 注射必须慢，可以有亲和时间。 下缘→中心→上缘（包膜周边易复发） 穿刺肿瘤的周边区,即包膜下注射,着重于使肿瘤周边区完全饱和。

用量和疗程 整个结节回声弥漫增强，手感觉有压力。以肿瘤的体积为限，考虑到实际注射时要包括肿块外5mm，故体积量大致为：V=4∏【r+0.5】3/3 大肝癌≤30ml 每周二次，4--6次为一个疗程,达到完全坏死。

疗效判断 肿瘤内部及边缘回声增强 针感质地坚硬 AFP下降 活检癌细胞溶解变性 影像学肿瘤缩小或消失，血供消失。

并发症及注意事项 腹痛最常见：肿块紧贴肝包膜或glisson鞘，拔针时酒精外溢。（缓慢推注，平衡压力或拔针时停留或加注麻药）。 醉酒感， 50%以上病人有发热，体温〈３９℃。

微波治疗

1978 Taylor,植入式同轴辐射器（微波刀）肝脏外科术中组织凝固切割止血。 1994 Seki ，超声引导下经皮穿刺微波凝固小肝癌，长椭球体凝固形态。

微波作用机理 微波辐射可引起组织中带电离子和水分子振荡而产生高热。 60W，持续时间60～120秒，一次辐射可形成直径2.5cm椭圆体凝固区，微波天线周围3.5cm范围内最低温度50～60度。（不同功率和时间组合，单导一次辐射---2.7-4.0cm类球体凝固,双导---3.9-6.5cm球形凝固,边缘温度50-70度)。 高温可以杀伤组织，肝细胞在50度环境下生存不超过1分钟，60度时即刻死亡。

微波介入治疗肝癌的特点 球样辐射场，受间质影响小，受热均匀。可控制性强，疗效稳定可靠。 微波局部热疗,高温凝固蛋白,直接杀死肿瘤细胞 凝固肿瘤滋养血管 增强细胞免疫功能,提高宿主免疫功能,降低肿瘤扩散转移率 操作简单，安全，副作用少，并发症低

微波治疗前后免疫状态改变 全身免疫功能：肝癌患者治疗前严重低下，微波热疗后，免疫功能有明显的恢复和增强。 局部免疫功能：微波治疗前后明显改善 CD3、CD4细胞、CD4/CD8比值、NK细胞活性及IL-2水平下降；而CD8细胞，SIL-2R水平上升。 局部免疫功能：微波治疗前后明显改善 超声引导下对肿瘤及其周边肝组织移行区穿刺活检。结果：治疗前肝癌组癌内及癌周CD68+、CD45RO+细胞均低于正常组，癌灶 周边CD57+细胞高于正常组，而治疗组间无差别。

适应证和禁忌证 适应证： 直径≤6cm单发肿瘤 直径<4cm,多发(<3个)肝肿瘤 因各种原因不能耐受手术或栓塞治疗 child分级在A.B级为宜 禁忌证： ·凝血酶原时间>20S,活动度<50% ·外生性肝肿瘤合并大片坏死 ·缺乏合适的进针入路

术前准备 1.禁食8小时以上 2.查肝功，血小板、PT、PA、AFP，血糖 3.术前有明确病理诊断 4.安定,杜冷丁一支肌注,建立静脉通道 5.术前签字

原则 ·凝固覆盖整体瘤体 ·两次治疗为一个疗程 ·保护瘤周重要结构 ·未达治愈指标或见新结节则开始第二个疗程 肿块直径D ,微波凝固体D+1cm D≤4cm,单导中心进针或双导一次辐射 D>4cm,多次进针多点组合覆盖 ·两次治疗为一个疗程 ·保护瘤周重要结构 ·未达治愈指标或见新结节则开始第二个疗程

器具和操作方法 超声引导微波凝固治疗仪 天线: 16G,头端裸露27mm。引导针14G ，表面有隔热防粘层。 操作：定位→消毒铺巾→局麻→超声引导下14G引导针至肿瘤处→导入微波天线，前端至少裸露3.7cm。

疗效判断 影像学改变 1.声像图改变：治疗时由天线中心向外渐扩大的强回声。半小时后，沿针道中心的条状强回声，其周边为较宽的低回声带（完全性凝固坏死区相适应）。1个月后肿块缩小，不均质强回声改变。 2.CT和MRI:平扫低密度或低信号,无增强 AFP 下降 组织学活检(常规第三天,17天再次活检)

并发症 右上腹疼痛 发热 皮肤烫伤,窦道形成 出血

囊肿穿刺治疗

适应征（治疗性) >5 cm的肝肾囊肿 有明显的临床症状,病人迫切要求治疗的囊肿 多囊肝.肾,有一个囊肿明显增大造成局部压迫症状 临床要求治疗的假 性胰腺囊肿,脾囊肿

禁忌征 1.有严重的出血倾向 2.肝包囊虫病 3.A-V瘘

以下情况禁忌注入酒精治疗 与胆道相通的肝囊肿(囊液深,发绿,纱布上有黄绿汁.近肝门处,可注入造影剂) 与胰管相通的胰腺囊肿 与输尿管相通的肾囊肿(靠近肾盂处 ,先做造影.可做尿蛋白定性试验) 酒精过敏者(闻纱布试验)

要点 肝囊肿至少经过1 cm正常的肝实质 胰脾肾囊肿,取最短路径 进入囊肿中心 注入量: 囊液<100ml, 1/2V酒精注入 囊液 >100ml, 总量<60ml, 保留5ml