闫福岭 yanfuling@hotmail.com 东南大学附属中大医院神经内科 缺血性脑卒中分层治疗 闫福岭 yanfuling@hotmail.com 东南大学附属中大医院神经内科

一. 缺血性脑血管病概述 正常情况下脑动脉是柔韧光滑而富有弹性，血流在血管中畅通无阻，以保障脑组织及其生理功能活动所需氧和热能的供给。但是，由于动脉粥样硬化血栓形成阻塞血管，或有栓子阻塞血管，或血管痉挛等，使血液在血管中流动受阻甚至中断，造成该血管供血区域大，脑因缺血、缺氧而发生坏死并出现相应神经缺损症状，即为缺血性中风。 主要由脑血栓、脑栓塞和短暂性脑缺血发作引起的。

二. 影响因素 缺血性卒中是具有多种病因的一组疾病，流行学调查 高血压病 、糖尿病 1 2 血脂异常、冠心病 3 发现，许多因素与脑卒中的发生及发展有密切关系，其中 可干预的危险因素包括： 高血压病 、糖尿病 1 2 血脂异常、冠心病 3 高半胱氨酸血症、无症状颈动脉狭窄 4 不良生活习惯（如吸烟、酗酒等） 这些危险因素均可通过药物干预及生活方式的改善得到 控制，是脑卒中预防主要针对的目标。

三. 卒中风险评估 1.卒中风险评估来源 卒中风险评估来源于1949年著名的Framingharm研究。在这项研究中提出了卒中防治的分层概念，建立了卒中危险分层模型，对每组人群卒中相关风险进行分层评估，而且这一思想在多项指南中贯彻至今。

三. 卒中风险评估 2.卒中风险分层 Framingharm研究中根据危险因素的多少，将卒中风险分为3层： 中危 低危 高危 卒中风险分层

分层治疗 通过医学教育可能就足以预防卒中发生 （单纯医学教育已不足以预防卒中的发生） 需要进行生活方式干预或使用低强度的药物治疗 高危人群 低危人群 中危人群 高危人群 （对于卒中发生风险非常高的高危人群，医学教育和改善生活方式无异于杯水车薪）要使用高强度的药物治疗，才能降低患者滑向卒中深渊的风险

3. 危险分层的意义 危险分层是为了确定使用某种强度干预手段的阀值。在卒中预防中，对于每一种危险因素的干预都必须达到其干预阀值，只有根据危险分层来选择适当的干预手段，才能保证我们对危险因素的干预经济、有效。

四. 治疗原则 原则一 原则二 脑卒中治疗的 基本原则 原则三 原则四 快速回复脑组织的血流灌注 阻断脑缺血的病理瀑布反应 加强整体管理和支持治疗 预防和处理并发症 加强康复治疗

五. 脑卒中的分层治疗 1.房颤患者预防卒中的分层处理 房颤是心源性卒中最常见的原因，10%~20%的房颤患者将在未来病程中发生严重的致残性脑卒中。 所有房颤者，包括阵发性、持续性或永久性房颤，均应接受抗凝治疗，除非患者为孤立性房颤（即无心肺疾病，60岁以下患者）或存在禁忌症。

对于有缺血性族中/ TIA或血栓性事件史；年龄 ≥ 75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病；有瓣膜病、心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据的高危患者，若无禁忌症，都应给与华法令抗凝治疗，并控制血INR 2.5 （2.0 ~3.0）。 年龄 ≥65岁，无高危因素或年龄< 75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病的中危患者，推荐使用阿司匹林预防脑卒中，不能使用抗凝剂。置换金属瓣膜的房颤患者应根据瓣膜类型使INR维持在2.5以上。已接受抗凝治疗的患者应定期评估其抗凝需要。（具体见操作流程图）

2. 高胆固醇血症患者预防卒中的分层管理 极高危I—— 对于缺血性卒中/ TIA，同时有动脉-动脉栓塞证据，或有脑动脉粥样硬化易损斑块证据的患者，应立即启动他汀治疗，并使用强化降脂剂量，使LDL-C降低幅度>40%； 极高危II——对于有缺血性卒中/ TIA,伴有冠心病、糖尿病、不能戒烟或代谢综合征之一者，这类患者LDL-C >2.1 mmol/L(80 mg/dl)时，即应启用他汀，剂量和目标值与极高危I相同； 高危——包括其他缺血性卒中/TIA患者，当LDL-C水平> 2.6 mmol/L(100 mg/dl) 时，开始使用他汀，使用标准降脂剂量，使LDL-C降低30%~40%，LDL-C靶目标值为< 2.6 mmol/L(100 mg/dl）。

作为卒中预防的重要手段之一，目前使用的抗血小板药物主要有阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑、aggrenox等。 3.抗血小板药物的分层选择 作为卒中预防的重要手段之一，目前使用的抗血小板药物主要有阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑、aggrenox等。 在脑卒中的预防中，对于极高危患者，即脑动脉支架置入术或其他血管成形术后，或发生过动脉-动脉栓塞事件的患者，斑块容易脱落，要使用阿司匹林加氯吡格雷双重抗血小板治疗；

中危患者 中度高危患者 高危患者 对于只有危险因素但未发生过脑卒中的中危患者，只用阿司匹林，无需使用氯吡格雷 即其他缺血性卒中或TIA患者，此时优先选用阿司匹林或与氯吡格雷连用 极高危患者 即脑动脉支架置入术或其他血管成形术后，或发生过动脉-动脉栓塞事件的患者，斑块容易脱落，要使用阿司匹林加氯吡格雷双重抗血小板治疗 指缺血性卒中或TIA，伴有动脉粥样硬化性动脉狭窄或有重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟），此时，使用氯吡格雷效果更好。

对于高危患者，指缺血性卒中或TIA，伴有动脉粥样硬化性动脉狭窄或有重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟），此时，使用氯吡格雷效果更好。 对于中度高危患者，即其他缺血性卒中或TIA患者，此时优先选用阿司匹林或与氯吡格雷连用； 对于只有危险因素但未发生过脑卒中的中危患者，只用阿司匹林，无需使用氯吡格雷。

4. 卒中预防中降压药物的选择 Kassler-Taub等人（1998）证明：与氯沙坦100mg/天治疗相比，厄贝沙坦300mg/天治疗后谷值坐位舒张压（SeDBP）以及谷值坐位收缩压（SeDBP）从基线的下降值明显大于氯沙坦（安博伟-11.7/-16.4对比氯沙坦-8.7/-11.3；P<0.01） ICE研究证明：抗高血压药物的最初选择对用药持续性具有重要影响；以厄贝沙坦作为初始治疗的患者用药持续性显著优于其它各种类型的抗高血压药物，包括其它血管紧张素II受体拮抗剂以及氯沙坦。 AngII研究证明：与50mg氯沙坦及80mg缬沙坦相比，150mg厄贝沙坦在血压正常的受试者中可以产生显著增加并且持续时间更久的血管紧张素II受体阻滞作用。

六. 总 结 总之，卒中从诊断到防治始终贯穿分层理念，卒中的防治用药要严格按照分层策略的指导来进行。只有正确分层，合理治疗和干预，才能获得最佳治疗和防治效果。同时还需强调，在临床实践中，我们必须选择循证医学证据充分，特别是已被证明能够真正降低临床事件的药物去进行分层治疗。

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