甲状腺毒症病例讨论 关键词： 甲状腺毒症 γ-干扰素 提供人：罗顺葵医生| 来源：中山大学附属第五医院 时间：2016-08-26
患者一般信息及病史简介 年龄：23岁 性别：女 主诉：发现乙肝6年，体重下降5月，怕热6天 现病史1：患者6年前体检发现HBsAg阳性，当时查转氨酶正常，未予治疗。1年半前，患者查转氨酶明显升高、病毒复制数升高（具体不详），诊断慢乙肝，予国产干扰素治疗10月，期间曾出现白细胞低下，服用升白细胞药物后可升至正常范围（具体不详），复查病毒复制数无下降,7月前停干扰素。6月前，患者在我院感染科门诊就诊，当时查ALT 179U/L，AST 92U/L，HBsAG>250 IU/L,HBV DNA定量3.4*10^7/L，血WBC 3.4*10^9/L，予改用进口干扰素，后患者出现血白细胞下降，予口服升白药物，多次查白细胞仍低下。5月前，患者无明显诱因出现体重下降，至今体重下降约4斤。3月前，患者无明显诱因出现腹痛，排稀烂便，可自行缓解，此后间断出现腹泻，无明显腹痛，排稀烂便。3月前在我院查甲状腺功能未见异常。6天前，患者在我院门诊查血白细胞计数 1.54 *10^9/L，中性粒细胞计数 0.68 *10^9/L 血红蛋白 109.0 g/L，血小板计数 86.0* 10^9/L。当时予查甲功、肝功能、肾功能等。予皮下注射粒细胞集落刺激因子 150ug。当天复查血常规：WBC2.25 10^9/L，中性粒细胞计数 0.88 10^9/L。
现病史2：当天晚上，患者出现体温升高（未测体温），觉怕热、汗多，无心悸、手抖，无多食、易饥，无脾气改变，无明显乏力。今患者返院复诊，甲状腺功能：TSH 0.0061uIU/mL，FT3 13.95pg/mL,FT4 2.98ng/dL；肝肾功能：ALT68U/L，AST 57U/L，UA 419umol/L，Cr 37umol/L；HBV-DNA 2.01891e+003Iu/mL。感染科医师建议患者停用干扰素（5/9最后一次注射干扰素），控制甲状腺功能，暂口服抗病毒药物治疗（恩替卡韦 0.5mg 1/日）。现患者为进一步治疗甲亢，来我科门诊就诊，门诊以“甲亢、慢乙肝并肝功能不全、白细胞减少”收入院。患者起病以来，精神、胃纳、睡眠可。大便如上述，小便未见明显异常，体重改变如上述。
病史简介 既往史：无特殊。 家族史：兄妹均HBsAg(+),父母无乙肝病史。 个人史：无特殊。
体格检查 T 37.1 ℃； P 85 次／分； R 16 次／分； BP 115/65mmHg 心、肺查体未见异常体征。腹平，触软，右上腹压痛，Murphy征（+）。 双下肢无浮肿。 专科体检：双眼无突出，stellwag征、Von Greafe征、Mobius征、Joffory征均阴性。咽红，双侧扁桃体I°肿大，未见脓性分泌物。甲状腺II°肿大，质韧，无触及结节，无触痛，未触及震颤、未闻及血管杂音。
实验室检查（入院前） 检测值(用 “↑”或“↓”注明) 甲状腺功能 血常规 生化 HBV-DNA复制数 TSH 0.0061 uIU/mL↓，FT3 13.95 pg/mL ，FT4 2.98 ng/dL↑ 血常规 WBC 1.54 *10^9/L ↓NEU#0.68* 10^9/L↓，NEU%44.2%↓ 生化 肝功能：ALT 68.00 U/L，AST 57.00 U/L，胆红素、ALB、GGT等未见异常。肾功能未见明显异常。 HBV-DNA复制数 2.01891e+003 IU/mL
实验室检查（入院后） 检测值(用 “↑”或“↓”注明) 甲状腺功能 TSH 0.0057 uIU/mL↓，FT3 11.11 pg/mL ，FT4 2.22 ng/dL↑，甲状腺过氧化物酶抗体> 1000.00IU/mL↑，甲状腺球蛋白抗体647.45IU/mL↑ 血常规 WBC 2.19 *10^9/L ↓NEU#0.50* 10^9/L↓，NEU% 22.8%↓ 其他 自身免疫检测、血沉、CRP
辅助检查 常规检查：胸片：左下肺索条灶； 消化系彩超：未见异常。 泌尿系彩超示：马蹄肾声像图，左肾稍小，考虑发育不良。 甲状腺的相关检查： 甲状腺彩超示：符合甲状腺功能亢进声像；双侧颈部淋巴结回声。 甲状腺ECT显像+摄碘率示：甲状腺弥漫性肿大，摄锝功能大致正常；甲状腺摄碘率低下。
诊断 1、甲状腺毒症(干扰素引起可能性大) 2、桥本氏甲状腺炎 3、病毒性肝炎（慢性 乙型 轻度） 4、白细胞减少症（干扰素引起可能性大） 5、马蹄肾
治疗 1、升白细胞治疗 2、护肝治疗 3、减慢心率
提出问题 问题一：患者的甲状腺毒症是否需要治疗？ 问题二：白细胞减少是什么原因所致？
谢谢指导！