病毒性肝炎 Viral Hepatitis

发 病 机 制 Pathogenesis

HAV 胃肠道 血流 肝 脏 胆汁 肠道 粪便 HAV 大量繁殖 CD8+T细胞 免疫复合物 细胞因子 甲型肝炎

乙型肝炎 病毒清除 肝 脏 HBV 吞噬细胞 肝细胞 溶 解 B细胞释放 抗-HBs CD8+T CD4+T 携带状态 急性肝炎 暴发型肝炎 溶 解 B细胞释放 抗-HBs CD8+T CD4+T 病毒清除 携带状态 急性肝炎 暴发型肝炎 慢性肝炎 肝硬化 肝细胞癌 15～40% 慢性肝衰竭 急性肝衰竭

乙型肝炎 肝损伤主要原因：CTL反应、自身免疫 免疫机能正常：急性肝炎--病毒清除 免疫机能低下 免疫耐受 病毒变异 免疫反应亢进：重型肝炎 病毒携带/慢性肝炎

基本病理变化 肝细胞变性坏死 炎症细胞浸润 间质增生 肝细胞再生

Clinical manifestations 临 床 表 现 Clinical manifestations

潜伏期 甲型 乙型 丙型 丁型 戊型 范围 2～6w 1～6m 2w～6m 4~20w 2~9w 平均 4w 3m 40d 6w

临床类型 急性肝炎：急性黄疸型、急性无黄疸型 慢性肝炎：轻度、中度、重度 重型肝炎：急性、亚急性、慢性重型 淤胆型肝炎：急性、慢性 肝炎肝硬化：活动性、静止性

急性肝炎——黄疸型 甲、戊型多见，总病程1～4个月 黄疸前期（平均5～7d）：发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深， 黄疸期（2～6周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，浓茶样尿，一过性胆汁淤积； 恢复期（1～2月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功能复常 ；

急性肝炎——无黄疸型 起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸型的黄疸前期相似。 不易被发现，发生率高于黄疸型，为更重要的传染源。

慢性肝炎 病情轻，可有疲乏、纳差、 肝区不适、肝脾肿大、 肝功能仅1或2项轻度异常。 常见于乙、丙、丁型肝炎 轻度慢性肝炎 中度慢性肝炎 重度慢性肝炎 明显或持续的肝炎症状， 伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大， 肝功能反复/持续异常。

重型肝炎（肝衰竭） 占0.2%~0.5%，病死率高。 病因及诱因复杂 肝衰竭症候群 重叠感染、妊娠、HBV前C区突变、过度疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染等。 占0.2%~0.5%，病死率高。 病因及诱因复杂 肝衰竭症候群 极度乏力，严重消化道症状，神 经、精神症状; 有明显出血现象，PTA<40％; 黄疸进行性加深，每天TB上升≥ 17.1mol/L或TB≥170mol/L;

根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可分为四类： 急性肝衰竭（acute liver failure, ALF） 亚急性肝衰竭（subacute liver failure, SALF） 慢加急性（亚急性）肝衰竭 （acute-on-chronic liver failure, ACLF） 慢性肝衰竭（chronic liver failure, CLF）

淤胆型肝炎 梗阻性黄疸 自觉症状轻 肝脏肿大 转氨酶轻度升高 PTA＞60% 毛细胆管炎型肝炎 急性淤胆型肝炎 慢性淤胆型肝炎

肝炎肝硬化 根据肝脏炎症情况分为两型 活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，常有转氨酶升高、白蛋白下降。 静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性。

肝炎肝硬化 根据肝组织病理及临床表现分为两型 代偿性肝硬化 失代偿性肝硬化 早期肝硬化 无明显肝功能衰竭 无腹水、肝性脑病或上消化道出血 中晚期肝硬化，明显肝功异常及失代偿征象，如ALB＜35g/L，A/G＜1.0，TB＞35mol/L，PTA＜60%。 腹水、肝性脑病及上消化道出血

重型肝炎的严重并发症 肝性脑病 出血 肝肾综合征 继发感染

实验室检查及辅助检查 Examinations

常规检查 临床类型 肝脏功能检查 影像学检查 判断病原 病原学检查 了解病理 肝脏活组织检查

常规检查 血常规 急性肝炎 肝硬化伴脾亢时三系细胞减少。 尿常规 尿胆红素和尿胆原：肝细胞性黄疸时两者均阳性

肝功能检查 ALT 反映肝细胞炎症 AST 血清酶 -GT 反映淤胆 ALP CHE 提示肝脏储备

肝功能检查 胆红素代谢 胆红素排泄 血氨浓度 PTA 血清蛋白 胆红素 胆固醇 甲胎蛋白 合成代谢功 能 蛋白合成功能 凝血因子合成

病原学检查 抗原抗体 系 统 血 清 标志物 病原学 检 查 核酸 抗原 肝组织 标志物 核酸

病原学检查 肝炎型别 血清标志物 临床意义 甲肝 抗-HAV IgM 抗-HAV IgG 新近感染 既往感染/疫苗接种 丙肝 抗-HCV HCV RNA 现症感染/既往感染 活动性复制 丁肝 HDAg 抗-HDV 感染标志 同抗-HBc IgM/IgG 戊肝 抗-HEV IgM 抗-HEV IgG 现症感染 动态变化提示近期感染

HBV血清标志物 临床意义 乙 肝 五 项 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBcIgM 抗-HBcIgG 现症感染（急性/慢性） 抗-HBs 既往感染/疫苗接种 HBeAg 活动性复制 抗-HBe 复制↓/前C基因变异 抗-HBcIgM 抗-HBcIgG 既往感染 HBV DNA

影像学检查 超声检查 动态观察肝脾的形态、大小、血管分布 观察胆囊大小、形态，胆囊壁的厚薄 探测有无腹水、有无肝内占位病变 显示肝门部及后腹膜淋巴结是否肿大

复习思考题 HBV感染的抗原抗体变化规律是怎样的？ 病毒性肝炎的基本病理变化有哪些方面？ 病毒性肝炎有哪些临床类型？ 急黄肝临床表现特点是什么？ 肝衰竭有哪些特征？