产前出血的诊治 （前置胎盘的临床诊治要点） 产前出血的诊治 （前置胎盘的临床诊治要点） 十堰市妇幼保健院妇产科 黎 秀 娥
前置胎盘 一、定义：胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖子宫颈内口，其位置底于胎先露部，称为前置胎盘。 发生率国外报道约为5/1000，国内报道2.4/1000～15.7/1000.
二、前置胎盘的病因 前置胎盘的病因病理目前尚不清楚，可能与以下因素有关。 1、子宫体部内膜病变 如产褥感染、多产、多次刮宫及剖宫产等，引起子宫内膜炎或子宫内膜受损，使子宫蜕膜血管生长不全，当受精卵植入时，血液供给不足，为了摄取足够营养而扩大胎盘面积，伸展到子宫下段。
2、胎盘面积过大 如双胎的胎盘面积较单胎为大而达到子宫下段。双胎的前置胎盘发生率较单胎高一倍。 3、胎盘异常 如副胎盘，主要胎盘在子宫体部，而副胎盘则可达子宫下段近宫颈内口处。 4、受精卵滋养层发育迟缓 当受精卵达子宫腔时，尚未发育到能着床的阶段而继续下移植入子宫下段，并在该处生长发育形成前置胎盘。
三、前置胎盘的分类 根据胎盘边缘和宫颈内口的位置关系，将前置胎盘分为以下4类 1胎盘低置：胎盘位于子宫下段边缘接近但未达宫颈内口 2 边缘型前置胎盘：胎盘下缘达宫颈内口，但未覆盖宫颈内口 3、部分型前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口 4、完全型前置胎盘：胎盘组织完全覆盖宫颈内口
四、关于低置胎盘 1、产妇出血、胎位异常增加 2、母体并发症并不低于其他类型的前置胎盘（胎盘植入等） 3、指南要求临床上用超声筛查低置胎盘，诊断前置胎盘
五、胎盘的移行 1、Lodhi Sk等研究发现：孕中期B超诊断为前壁非完全性前置胎盘者，至孕晚期尚有可能“移行”至正常位置，完全性前置胎盘及距宫内口小于1cm的后壁胎盘中未发现移行 2、Cho Jk等研究发现：20～27周的胎盘前置状态中胎盘移行情况，位于后壁的胎盘移行1.6mm/Week，而位于前壁的胎盘移行速度为2.6mm/Week，后壁前置胎盘移行速度小于前壁前置胎盘
六、临床表现 症状： 无痛性阴道出血是前置胎盘的主要的临床表现。
完全性前置胎盘发生出血早，次数多，若妊娠26－28周发出血，需警惕完全性前置胎盘的存在。 由于反复出血孕妇可发生贫血。
妊娠晚期胎头高浮，胎儿发育较小。腹部无宫缩，无压痛。 发生出血时，全身状况与失血量成正比，大量出血时，可有失血性休克表现。
胎心变化与失血量有关，大量失血有胎心消失的可能。 常伴有胎位异常存在。
化验检查： 贫血，血红蛋白下降的程度与失血量成正比。 B超声：确定胎盘是否覆盖宫颈内口，在膀胱半充盈的状况下，观察胎盘的边缘。过度充盈的膀胱可造成前置胎盘的假象。后壁的胎盘检查有一定的困难。轻度的垂头仰卧位可有一定的帮助。
七、前置胎盘的临床特点 1、发病难以预测，病情可呈现急剧恶化，甚至死亡，剖宫产术后子宫全切率为5.3% 2、前置胎盘占产前出血的43%～63%（国内）、31% 3、致一系列早产儿并发症及围产儿死亡增加（围产儿死亡率是正常妊娠的3～4倍）
八、诊断1：特殊临床症状 1、典型的前置胎盘的症状是无痛性阴道出血 2、前置胎盘出血有痛－－合并胎盘早剥（10%） 3、并发临产（25%） 4、胎膜早破（40%）
九、诊断2：超声诊断 1、对任何孕妇阴道出血，都应当考虑前置胎盘来进行超声筛查 2、经阴道超声检查是前置胎盘高准确性的、安全的首选诊断方式，可以作为诊断前置胎盘的金标准 3、超声检查应准确给出胎盘附着的部位、与宫颈内口的关系、超过宫颈内口的距离、有否植入等，建议用毫米表示
十、孕周、胎盘附着部位与宫颈内口的关系对前置胎盘的诊断意义： 1、18～23孕周时： (1)胎盘边缘达到但没有覆盖宫颈内口(0mm),持续胎盘低置的可能性为0 (2)如覆盖宫颈内口范围超过15mm,则持续胎盘低置的可能性大大增加 (3)如覆盖宫颈内口范围超过25mm,分娩时胎盘前置的发生率为40～100% 2、26周之后胎盘覆盖宫颈内口>20mm提示可能需剖宫产结束妊娠 3、35周后任何程度的覆盖宫颈内口(0mm)都是剖宫产指针
十一、鉴别诊断 1、Ⅰ型胎盘早剥 2、脐带帆状附着、前置血管破裂 3、胎盘边缘血窦破裂 4、宫颈病变
十二、对母儿的影响 1、产后出血 2、植入性胎盘 3、产褥感染 4、早产及围产儿死亡率高
十三、前置胎盘大出血的临床预测 1、宫颈管长度：<34周，阴道超声测量前置胎盘孕妇宫颈长度小于3cm将会增加急诊剖宫产出血风险 2、胎盘边缘出现无回声区：覆盖宫颈内口的前置胎盘，如果在胎盘边缘出现无回声区，出现突然大出血的风险是其他类型前置胎盘的10倍 3、胎盘种植于前次剖宫产切口处的前置胎盘并胎盘植入即“凶险型前置胎盘”大出血的发生率66%，子宫切除率为10%
十四、妊娠晚期出血母儿状态评估 1、出血停止、缓解或轻中度出血无生命危险 2、重度持续出血，有生命危险 3、胎儿窘迫 4、胎儿死亡 依照母儿情况，结合出血原因、孕周、是否临产、宫颈条件等进行进一步处理
十五、处理1 1、立即终止妊娠 完全性前置胎盘应在妊娠达36～37周，估计胎儿体重2500g时，考虑终止妊娠； 边缘性前置胎盘可在满37周时考虑终止妊娠； 部分性前置胎盘应根据胎盘遮盖宫颈内口情况适时终止妊娠 出现大出血等紧急情况应果断终止妊娠
持续出血，但出血量不多且没有生命危险，孕周34周以上抢救开始后首选终止妊娠 对大量、有生命危险的出血病人，不论孕周如何，必须选择剖宫产，而不考虑胎儿存活与否 孕36周以上患者择期剖宫产围产儿生存率明显高于急诊剖宫产者 剖宫产是处理前置胎盘的主要手段！ 选择性剖宫产是理想的选择
十六、处理2 阴道分娩 1、如出血不多，胎盘距宫颈内口20mm或以上，后壁胎盘距宫颈内口>30mm阴道 分娩可能性大，除非大出血 3、边缘性前置胎盘：前壁附着的边缘性前置胎盘胎头已衔接者尝试阴道分娩
十七、处理3 期待疗法 处理原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染 1、24周以上出血较多的患者，应当考虑一直住院待产 2、34周后曾经出过血的、完全性前置胎盘、或怀疑胎盘植入者，不论是否出血，均应住院观察或治疗 3、如无阴道出血，可以期待36～37周[各国指南] 处理原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染
十八、剖宫产注意事项 1、局麻较硬膜外麻及全麻完全，术中出血少，切除子宫的比例相对较低。 如果术前疑胎盘植入估计要切除子宫者或术中发现胎盘植入，应选择全身麻醉 2、剖宫产子宫下段横切口困难时，可以做“J”、“L” 阿氏切口 3、及时运用缩宫素，有效止血
十九、前置胎盘术中止血 1、结扎血管：子宫动脉下行支，髂内动脉，髂动脉气囊止血 2、子宫出血部位的缝合止血：子宫下段压迫止血缝扎术（子宫下段平行垂直压迫HWU法），宫颈段剖开直视下止血，环殂间断缝合术，改良B－Lynch缝合术 3、宫腔填纱止血，球囊压迫止血 4、新的止血羊毛置于子宫下段止血
5、联合应用B－Lynch缝合术、宫内球囊压迫术和宫内缝合术，有效处理产后出血。在这种处理无效的情况下，再进行子宫动脉结扎或栓塞。若还无效，则切除子宫 6、宫颈缝合术，宫旁血管结扎技术
二十、宫缩抑制剂的运用观点 1、如有子宫收缩，可用宫缩抑制剂，宫缩抑制剂可用于安全地延长孕周 2、在轻度或中度出血的前置胎盘病例中，用利君托可延长孕周，增加胎儿出生体重，并没有增加出血的风险 3、应用b受体激动（安宝）治疗前置胎盘出血延长孕期时间明显长于硫酸镁
二十一、宫颈环扎在前置胎盘 治疗中的作用 宫颈环扎对减少前置胎盘出血有效（Ⅲ－D），宫颈环扎对减少出血和延长孕周或许有一定疗效，但证据尚不足，还需要进一步临床试验