胎盘早剥 placental abruption 段淑红

胎盘早剥 定义: 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥(placental abruption) 。 分娩期严重的并发症，发生率0.4-2.1%。

（一）病因 确切病因不明 1、血管病变 2、机械性的因素、 3、子宫静脉压升高 4、羊膜腔穿刺 5、宫腔压力骤减 6、子宫肌瘤 其他： 高危因素：高龄、吸烟、吸毒、胎盘早剥病史、血栓形成倾向等

（二）病理 底蜕膜出血，形成血肿。 分型： 1、显性剥离（revealed abruption)： 2、隐性剥离(concealed abruption) ： 子宫胎盘卒中（uteroplacental apoplexy)， 库弗莱尔子宫(Couvelaire uterus) 3、混合性出血(mixed bleeding)

（二）病理 凝血功能障碍: 剥离处的胎盘绒毛和蜕膜 →释放大量的组织凝血活酶 →激活凝血系统→DIC 肾脏和肺→血管形成微血栓→ 器官缺氧和功能障碍 DIC →激活纤维蛋白溶解系统→FDP →纤溶亢进→凝 血功能障碍。

（三）诊断 1、病史： 2、临床表现 出血少 出血量大，胎盘后血肿， 症状明显。 分三度（1985，Sher分类）

（三）诊断 分度： Ⅰ度： 分娩期，病情轻，胎盘剥离面小。症状轻。 子宫软，胎位、胎心正常。 产后检查胎盘母体面有凝血块及压迹。 Ⅱ度： 1/3，阴道流血，量不多，伴持续腹痛； 子宫张力大，有压痛。 子宫大于孕周，胎位清，胎心正常或有异常。 Ⅲ度：1/2，内出血，突发持续性下腹痛、休克。 子宫有压痛，硬如板状。胎位不清，胎心多消失。 凝血功能障碍。

（三）诊断 辅助检查： （1）B型超声检查：了解胎盘的位置和剥离程度。 超声检查无异常时： 1)无明显诱因的胎心变化，伴有规律或不规律的子宫收缩； 2)子宫张力较高； 3)阴道持续少量的流血； 4)B型超声示胎盘厚度增加。 （2）实验室的检查：贫血和凝血功能的检查，肾功能，纤维蛋白原<150mg/L，DIC诊断意义。

（四）鉴别诊断 轻型与前置胎盘， 重型与前置胎盘，先兆子宫破裂。

（五）并发症： 1、凝血功能障碍 2、产后出血 3、急性肾功衰竭 4、胎儿窘迫、死亡 5、羊水栓塞：少见

（六）对母儿的影响 母亲：贫血、产后出血、 DIC、肾功衰竭，剖宫产率上升等； 胎儿：胎儿窘迫、死胎、早产、新生儿窒息、死亡等。

placental abruption （ 七）处理 及时诊断，积极治疗。 1、补充血容量：凝血因子 2、及时终止妊娠： Ⅱ度和Ⅲ度 （1）阴道分娩:经产妇，显性出血为主。 人工破膜，促进宫缩。 （2）剖宫产：严重的胎盘早剥，不能短时间分娩； 胎儿窘迫； 胎儿死亡，病情恶化； 破膜后产程无进展者

（ 七）处理 3、防治产后出血：宫缩剂，按摩子宫，热敷子宫。 4、凝血功能障碍的处理：迅速终止妊娠 （1）及时足量输入新鲜血，冷冻血浆 （2）高凝状态下及时应用肝素 （3）抗纤溶治疗：氨甲环酸，氨基己酸等 5、防治肾功衰竭

（八）预防

病例1 张平，女，23岁，因“停经38+4周，下腹痛及阴道流血半小时”入院。 入院查体：T：37.2℃　P：80次/分 R：20次/分　Bp：134/75mmHg，一般情况可，心肺（-）,水肿（+），产科查体：宫高35cm，腹围101cm，胎心率145次/分，胎位ROA,不规律宫缩。肛诊：宫口未开，胎膜未破。 辅助检查：产科B超示：单胎妊娠；胎盘左上缘，胎盘表面絮状回声，范围约5.7*4.7*5.3cm，胎盘早剥不能排除。 术前诊断：1.38+4 周妊娠　G1P0A0L0 ROA 2.胎盘早剥？

于当日在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中见羊水色清，量约500ml，娩出一男婴，体重为2150g，Apgar评分1′-7分，5′-10分，胎盘有大小约12×6cm的陈旧性血块压迹，约占胎盘面积1/3,娩出胎盘后出血较多，给予益母草注射，按压子宫后好转，缝合子宫。手术顺利，术中出血约500ml。

例2： 青年女性，停经32周，下腹痛4天，见红1小时。 入院查体：T：36.6℃　P：88次/分 R：22次/分　Bp：128/75mmHg，一般情况可，心肺（－）,产科查体：宫高32cm，腹围94cm,胎心率140次/分，胎位：LOA。辅助检查：B超示：单胎妊娠 初步诊断：1.32周妊娠　G4P0 A3L0 LOA 2.先兆早产 予完善辅助检查过程中，孕妇阴道流血量突然增多，宫缩仍不规律，宫缩间歇期子宫可完全放松，胎心基线140次/分左右。立即联系床边B超示：胎盘早剥。立即剖宫产终止妊娠。

病例2 在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中见子宫下段形成良好，羊水色清，量约500ml，以LOA位助娩一男婴，体重3235g，Apgar评分1′-10分，5′-10分，胎盘胎膜娩出完整，胎盘表面可见大小分别为2*2cm，2*3cm梗死灶，胎盘边缘可见陈旧血块压迹，宫腔内陈旧血块约150ml。手术顺利，术中出血约200ml，术后安返病房。

病例3 青年女性，停经38+6周，下腹痛7小时。 入院查体：T：36.5℃　P：106次/分 R：22次/分　Bp：115/65mmHg，一般情况可，心肺（－）,水肿（-），移动性浊音（-）。产科查体：宫高36cm，腹围101cm,胎心无，胎位LOA。 辅助检查：凝血系列示：凝血酶原时间17s，凝血酶时间26.2s，PT百分比活动度 56.9%。产科B超：1.单胎妊娠（死胎）2.胎盘增厚回声不均质3.羊水偏少 初步诊断：1. 38+6周妊娠 死胎 G1P0A0L1 LOA 2.胎盘早剥？

病例3 入院后，孕妇现有持续性腹痛，子宫不能完全放松，阴道流血不多。辅助检查结果血常规示：HGB 71.5g/L。凝血系列示：正常。3P试验：（-）。考虑存在隐性失血，继续等待可能会出现失血性休克，胎盘子宫卒中、切除子宫等风险，建议紧急行剖宫取胎术。嘱术前合血，备红细胞悬液2U，积极行术前准备。 术前诊断：1. 38+6周妊娠死胎 G1P0A0L1 LOA 2.胎盘早剥？ 手术指征：胎盘早剥

病例3 因胎盘早剥于今日在硬膜外麻醉下行剖宫取胎术，术中见羊水色黄绿，量约500ml，娩出一男性死婴，体重为3340g，无心跳及呼吸。胎盘娩出后伴随大量陈旧性血块及不凝血500ml，检查胎盘约有1/2面积有血块压迹。胎盘胎膜娩出完整。探查见子宫前后壁呈紫蓝色，收缩可。双侧附件未见明显异常。手术顺利，麻醉满意，术中出血约300ml，持续导尿通畅，尿量约200ml。术后安返病房，给予抗炎对症治疗，观察宫缩及阴道流血情况。

谢谢