惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六 目的要求： 重点内容： ⒈了解惊悸、吐血、衄血、下血和瘀血的概念及合篇理由。 ⒉熟悉惊悸的病因病机和证治。熟悉吐血、衄血和下血的病因病机、预后和治禁。 ⒊掌握瘀血的脉证以及吐血、衄血、下血的辨证论治 重点内容： ⒈吐血、衄血、下血的证治。 ⒉瘀血的脉证。

概 述 一、内容：本篇论述惊、悸、吐、衄、下血和瘀血的辨证论治。 概 述 一、内容：本篇论述惊、悸、吐、衄、下血和瘀血的辨证论治。 惊与悸是两种病证，惊是突然受到外界刺激而引起的惊恐，精神不定，卧起不安；悸是自觉心中悸动不安。惊多为一时之变，悸则多为慢性疾患。但惊与悸二者互有联系，所以临床上每多并称。 吐血、衄血、下血和瘀血，同属血证范围，疾病性质有寒热虚实之分，治疗有温凉补泻之异。 二、合篇意义：上述病证均与心和血脉有密切关系，故合为一篇讨论。

一、惊 悸 1、成因 [原文] 寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。（1） [提要] 本条从脉象论述惊和悸的病因病机。 讲解： [原文] 寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。（1） [提要] 本条从脉象论述惊和悸的病因病机。 讲解： 脉动是指脉搏跳动如豆粒转动一般，是由外界的刺激，如大惊卒恐，使心无所倚，神无所归，气血逆乱所致，属于惊证，故曰“动即为惊”；脉弱是指脉细软无力，重按乃见，是由气血不足，心脉失于充养所致，属于悸证，故曰“弱则为悸”。若寸口脉动弱并见，则是心之气血内虚，又为惊恐所触，症见精神惶恐，坐卧不安，心中悸动不宁，是为惊悸证。 本条通过对脉象的描述，旨在说明，惊证多由外界惊恐刺激引起，悸证多因气血不足所致，即惊自外来，悸由内生，惊多实证，悸多虚证，但就临床所见，受惊之人必致心悸，而心悸患者又易受惊恐，二者相互联系，互为因果，辨证时，既要看到它们的区别，也要注意它们的联系。

1.病机：误用火劫发汗，使心阳受损，神气浮越。 2.主症：心悸、惊狂、卧起不安。 3.治则：宣通心阳，镇惊安神 2、证治 （1）火劫致惊证 [原文] 火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。（12） [提要] 本条论述火劫致惊的治法。 1.病机：误用火劫发汗，使心阳受损，神气浮越。 2.主症：心悸、惊狂、卧起不安。 3.治则：宣通心阳，镇惊安神 4.方剂：桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤

（2）水饮致悸证 [原文] 心下悸者，半夏麻黄丸主之。（13） [提要] 本条论述水饮致悸的证治。 1.病机：水饮内停，上凌于心，阻遏心阳。 2.主症：心悸，兼有咳唾清稀涎沫，胸脘痞闷，或喘、或呕等症。 3.治则：宣通阳气，化饮降逆 4.方剂：半夏麻黄丸

二、吐衄下血 [原文] 夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也。（7） [提要] 本条论述酒客咳血和吐血的病因病机。 1、成因 [原文] 夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也。（7） [提要] 本条论述酒客咳血和吐血的病因病机。 病因病机：嗜酒过度，湿热内盛，灼伤肺、胃血络。 主症：吐血，咳血。

2、辨证 [原文] 又曰：从春至夏衄者太阳，从秋至冬衄者阳明。（3） [提要] 本条论述衄血有表热里热的不同，并与四时气候有关。 春夏衄血多因表热炽盛，灼伤血络所致；秋冬衄血多因里热炽盛，灼伤血络所致。

3、脉证 [原文] 病人面无色，无寒热。脉沉弦者，衄；浮弱，手按之绝者，下血；烦咳者，必吐血。（5） [原文] 病人面无色，无寒热。脉沉弦者，衄；浮弱，手按之绝者，下血；烦咳者，必吐血。（5） [原文] 寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相击，此名曰革，妇人则半产漏下，男子则亡血（8） [提要] 以上两条论述血证的脉症。 失血性疾患包括衄血、吐血、咳血和下血。 衄血、吐血、咳血、下血的脉症：面色苍白无华，脉沉弦或虚弱无根，重者可见革脉。

4、证治 （1）.虚寒吐血证 [原文] 吐血不止者，柏叶汤主之。（14） [提要] 本条论述虚寒吐血的证治。 病机：中气虚寒，血不归经。 [原文] 吐血不止者，柏叶汤主之。（14） [提要] 本条论述虚寒吐血的证治。 病机：中气虚寒，血不归经。 主症：吐血日久不愈，血色淡红或暗红，面色萎黄或苍白，神疲体倦，舌淡苔白，脉虚无力。 治则：温中止血 方剂：柏叶汤

（2）、热盛吐衄证 [原文] 心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之。（17） [提要] 本条论述热盛吐衄的证治。 病机：心火亢盛，迫血妄行。 主症：吐血，衄血，面赤舌红、烦渴便秘、脉数有力。 治则：清热泻火止血 方剂：泻心汤

（3）虚寒便血证 [原文] 下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。（15） [提要] 本条论述虚寒便血的证治。 [原文] 下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。（15） [提要] 本条论述虚寒便血的证治。 1.远血是指出血部位距肛门较远的便血证。 2.病机：脾气虚寒，统摄无权，阴血下渗。 3.主症：大便在先，便后出血，血色紫暗稀薄，腹痛便溏，面色无华，神疲懒言，手足不温，舌淡脉细。 4.治则：温脾摄血 5.方剂：黄土汤

三、瘀血 1、瘀血脉证 [原文] 病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。（10）） [提要] 本条论述瘀血的脉证。 瘀血脉症：胸满，腹满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，脉微大来迟。

（4）湿热便血证 [原文] 下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。方见狐惑中。（16） [提要] 本条论述湿热便血的证治。 [原文] 下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。方见狐惑中。（16） [提要] 本条论述湿热便血的证治。 1.近血是指出血部位距肛门较近的便血证。 2.病机：湿热蕴结大肠，灼伤肠络，迫血下行。 3.主症：便血在先，大便在后，血色鲜红，或挟脓液，腹痛，大便不畅，舌苔黄腻，脉象濡数。 4.治则：清热利湿，活血止血 5.方剂：赤小豆当归散

2、瘀血化热症状 此为阴伏，是瘀血也，当下之。（11） [提要] 本条论述瘀血化热的症状及治法。 [原文] 病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热， 此为阴伏，是瘀血也，当下之。（11） [提要] 本条论述瘀血化热的症状及治法。 1.瘀血化热症状：病人自觉发热，胸满，腹满，心烦，口干而渴。 2.病机：热邪潜伏于血分（阴伏） 3.治则：攻下瘀热

结 语 血证是本篇论述的重点，内容包括吐血、衄血、下血及瘀血，胸满仅是瘀血的一个症状。血证的产生，既可由外感引起，也可由内伤所致，若阳络受伤，血液上溢则吐血、衄血；若阴络受伤，血液下溢则便血；已离经之血，蓄结不散，则成瘀血。关于吐衄下血的治疗，本篇共有方剂四首，由中气虚寒，不能摄血而致吐血不止者，用柏叶汤温中止血；由心火亢盛，迫血妄行而致吐血、衄血者，用泻心汤清热降火止血；由脾气虚寒，统摄无权而致下血者，用黄土汤温脾摄血；由湿热蕴结，灼伤肠络而致下血者，用赤小豆当归散清利湿热，活血止血。至于瘀血，本篇论述简略，只论其脉证及治法，未涉及具体方药。瘀血的主要症状特点是：唇萎舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，自觉胸满或腹满。若瘀久化热，可有身热、心烦、口渴等症，其中唇萎舌青一症对瘀血的辨证最有价值。在治疗方面，仲景提出了“当下之”的治疗原则，本篇无方药，可随证选用其它篇章的攻瘀之剂，如大黄 虫丸、下瘀血汤，抵当汤，鳖甲煎丸等。

小结 惊悸 火劫致惊证——桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤 水饮致悸证——半夏麻黄丸 中气虚寒吐血证——柏叶汤 血热妄行吐衄证——泻心汤 惊悸 火劫致惊证——桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤 水饮致悸证——半夏麻黄丸 中气虚寒吐血证——柏叶汤 血热妄行吐衄证——泻心汤 吐血、衄血、下血 证治 虚寒便血证——黄土汤 湿热便血证——赤小豆当归散 禁忌——禁汗 瘀血 瘀血脉症——胸满，腹满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不 欲咽，脉微大来迟 瘀血化热脉症——发热，胸满，腹满，心烦，口干而渴