Tuberculosis of bone and joint 骨与关节结核 Tuberculosis of bone and joint

第一节 概论 自有效药物问世，1943最早使用链霉素，TB发 病率下降，由不可治变为可治。自1985年 第一节 概论 自有效药物问世，1943最早使用链霉素，TB发 病率下降，由不可治变为可治。自1985年 世界范围发病率又回升，直接与免疫损害病人 immunocompromised patients增多有关，尤其是 AIDS。 在西方国家中肺外结核占全部结核10%，骨与关节结核 占肺外结核10%。 好发于青少年,<30岁占８０％ 继发于肺或消化道TB。但只有不足一半病人有 肺TB灶。 脊柱好发，约占骨与关节TB一半,腰椎最多。

病理 起始为单纯滑膜结核或单纯骨结核 进入关节腔，破坏软骨——全关节结核 关节功能障碍 瘘管或窦道

临床表现 （1）起病慢 slowly progressive，低热fever， 乏力weakness, 盗汗night sweats， 消瘦weight loss，倦怠不适 malaise， 贫血anemia. （2）多为单发性 （3）疼痛，“夜啼”，髋TB——膝痛 （4）关节梭行肿胀，积液，压痛，肌萎

临床表现 (2) （5）寒性脓肿 窦道经久不愈 （6）溃破后混合感染，慢性消耗，肝肾衰竭。 （7）脊柱结核，压迫脊髓，截瘫。 临床表现 (2) （5）寒性脓肿 窦道经久不愈 （6）溃破后混合感染，慢性消耗，肝肾衰竭。 （7）脊柱结核，压迫脊髓，截瘫。 （8）病理骨折脱位 （9）后遗症：关节强直挛缩 骨骺破坏,肢体不等长。

实验室检查 清度贫血,WBC正常。 ESR活动期明显增快 结核菌素皮内实验（+）Mantoux skin test 结核杆菌培养（脓肿中脓液）70%（+）

影像学检查 X线片不能早期诊断 核素骨显像不能定性诊断 CT显示：骨破坏，脓肿，死骨 MRI:脊髓受压，变性 超声波：深部脓肿

治疗 全身治疗 抗结核药物治疗非常重要，手术不能替代。 药物：异烟肼（5mg/kg.d,儿童10mg /kg.d,最大300mg /d) 利福平（450 mg /d， 10 mg/kg.d ,最大600mg /d) 乙胺丁醇（750 mg/d) 链霉素（1g/d) 对氨基水杨酸钠（8g/d) 阿米卡星（丁氨卡那霉素），吡嗪酰胺， 环丝氨酸，卷曲霉素，氟喹诺酮类。 注意药物毒性和副作用，检查肝功能

局部治疗 1，制动 2，注射：用于滑膜结核，不用于脓肿。 3，手术：（1）排脓 （2）病灶清除：脓肿；死骨； 窦道；脊髓受压。 （3）矫形：关节融合，成形；截骨。

第二节 脊柱结核 Tuberculosis of spine 约占全身结核50%。腰椎最多见。 椎体居多，附件罕见 儿童多见

病理 1，中心型：<10岁多见，好发胸椎，单一椎体。 2，边缘型：成人多见，好发腰椎，局限椎体上 下缘,间盘破坏，椎间隙狭窄 椎旁脓肿，两侧多见，掀起骨膜， 上下蔓延，后方进入椎管，压迫脊髓。 流注脓肿，穿破骨膜，沿筋膜间隙下 注。如腰大肌，髂窝，腰三角，腹股沟， 大腿外侧等。

临床表现 全身：低热，疲倦，消瘦，盗汗，食欲不振，贫血。 疼痛最早出现，神经根受压表现，颈部脓肿包块。 胸椎——后凸 腰椎——拾物实验 幼儿脊柱活动实验 流注脓肿可在体表摸到：腰三角，髂窝，腹股沟

影像学检查 累及临近两个椎体 椎旁脓肿 paraspinal abscess X线片以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。 中心型：侧位片见椎体压缩成楔形。 边缘型：破坏在椎体上或下缘， 侵犯椎间盘， 累及临近两个椎体 椎旁脓肿 paraspinal abscess

影像学检查 CT: 病灶部位 空洞 死骨 椎旁脓肿 MRI：早期诊断 脊髓受压 变性——异常信号

鉴别诊断 1，强直性脊柱炎：骶髂关节炎 2，化脓性脊柱炎：发病急 高热 进展快 3，腰间盘突出：无全身症状 血沉正常 3，腰间盘突出：无全身症状 血沉正常 4，脊柱肿瘤：椎间隙正常 primary and secondary metastatic tumors 5，嗜酸性肉芽肿：椎体压变成线状 椎间隙正常 eosinophilic granuloma 6，脊柱骨关节病：无骨破坏 无全身症状

治疗 全身抗结核用药 制动：石膏背心，腰围；石膏床。3个月。 手术：排脓——不能耐受病灶清除手术 病灶清除——脓液 肉芽 死骨 病灶清除——脓液 肉芽 死骨 植骨融合 矫形——纠正后凸畸形

脊柱结核并发截瘫 pott’s paraplegia 早期瘫痪：病灶活动期，脓，肉芽，坏死物，死骨 进入椎管，压迫脊髓；动脉栓塞。 迟发瘫痪：静止期或愈后多年，瘢痕压迫脊髓，脊 柱后凸畸形，病理骨折——致压因素 脊髓血管栓塞 -

临床表现和诊断 1）全身 2）局部 3）神经:束带感，瘫痪， 运动障碍，感觉障碍 二便功能障碍 按截瘫指数评分 三种功能分别0，1，2分，完全正常 0分，完全丧失 6分 CT和MRI：利于早诊断，定位， 显示脊髓受压情况

治疗 通常经前路手术，去处致压物。 一期植骨融合，维持脊柱稳定。 不主张作椎板切除减压， 迟发病例经前路切除骨嵴

治疗 (2) The development of neurological deficit is a strong indication for surgical treatment.Seddon noted that 70% to 95% of patient with Pott’s paralysis recovered.He noted a poorer prognosis in paralysis caused by vascular embarrassment, penetration of the dura by the infection,and transection of the cord by a bony ridge.Paralysis persisting longer than 6 months was unlikely to improve.

治疗 (3) Hodgson et al.recommend early surgery to prevent the development of dural invasion by the infection,resulting in irreversible paralysis.

第三节 髋关节结核（1） 占全身结核第三位，多为单发。 临床表现：早期疼痛，小儿夜啼，跛行， 腹股沟内侧和臀部寒性脓肿，脱位，畸形， 检查试验“4”字；过伸；Thomas 影像学：X线片——骨质疏松，关节间隙窄， 骨破坏，空洞，死骨 。 CT和MRI——早期诊断

第三节 髋关节结核（2） 鉴别诊断：暂时性滑膜炎；类风湿； 化脓性。 治疗：抗结核药治疗两年； 皮牵引，髋人字石膏； 关节腔内注入抗结核药，滑膜切除； 病灶清除； 关节融合 ，矫形截骨； 全关节置换，成形。

第四节 膝关节结核 占全身结核第二位 临床表现：肿胀，积液，膝眼饱满，浮髌+； X线片：膑上囊肿胀； 滑膜增厚，抽吸液清—浑—脓； 第四节 膝关节结核 占全身结核第二位 临床表现：肿胀，积液，膝眼饱满，浮髌+； 滑膜增厚，抽吸液清—浑—脓； 肌萎缩，膝呈梭形肿胀，屈曲挛缩； 脓肿溃破—窦道，经久不愈； 脱位，纤维强直，下肢不等长。 X线片：膑上囊肿胀； 骨质疏松—破坏—硬化； 关节间隙变窄—消失—半脱位；

第四节 膝关节结核（2） CT和MRI：早期诊断 关节镜：活检 治疗：尽早抗结核药治疗，或可保全关节功能； 制动三个月； 第四节 膝关节结核（2） CT和MRI：早期诊断 关节镜：活检 治疗：尽早抗结核药治疗，或可保全关节功能； 制动三个月； 关节腔内注入抗结核药； 滑膜切除； 病灶清除； 关节融合。