幼年类风湿关节炎的康复治疗 长沙民政学院康复系 张晓霞

目的与要求 1、掌握幼儿类风湿关节炎概念和诊断。 2、掌握类风湿关节炎的分期和功能状态分级标准 3、熟悉类风湿关节炎活动性判定及临床缓解标准 4、了解类风湿关节炎的畸形分析及关节活动范围评定 5、熟悉类风湿关节炎的康复治疗

一、幼年类风湿关节炎 本病临床表现差异很大，可分为不同类型，命名繁多，国际风湿病学会联盟儿科常委专家组于2001年8月在加拿大埃得蒙顿的会议上讨论，将儿童时期不明原因的持续6周以上的关节肿胀统一命名为幼年特发性关节炎。 JRA是儿童时期常见的一种原因不明的以慢性关节滑膜炎为主要特征，并伴有全身多系统损害的风湿性疾病，也足造成小儿致残和失明的主要原因。

二、幼年类风湿关节炎的诊断 诊断主要依靠临床表现。美国风湿病学会1989年修订的诊断标准如下： 1、16岁前起病； 2、1个或几个关节发炎，表现为关节肿胀或积液，并伴有至少2项体征 ，如关节活动度受限、活动时疼痛或触痛及局部温度升高； 3、病程6周以上； 4、根据起病最初6 个月的临床表现分为多关节型(受累关节≥5个)、少关节型(受累关节≤4个)及全身型(除关节炎外，伴有间歇发热、类风湿皮疹、肝脾及淋巴结肿大和浆膜炎)；5、除外其他疾病。

三、幼年类风湿关节炎的分期 1、Ⅰ期/早期 1）x线检查无破坏性改变； 2）影像学检查可能存在骨顾疏松的证据 2、Ⅱ期／中期 1）影像学检查有骨质疏松的证据，有或无轻度的软骨下骨破坏；可能存在轻度的软骨破坏； 2）可能存在关节活动受限，但无关节变形； 3）邻近肌肉萎缩； 4）关节外软组织损伤，如可能有结节 或腱鞘炎

三、幼年类风湿关节炎的分期 3、Ⅲ期／严重期 1）影像学检查有骨质疏松外还存在软骨和骨的破坏； 2）关节变形，如半脱位、尺侧偏斜或关节过伸，无纤维性或骨性强直 4、Ⅳ期／终末期 1）纤维性或骨性强直； 2）Ⅲ期的标准

四、功能状态分级标准 Ⅰ级 能完全从事一般活动和日常生活(生活自理，职业的及非职业的活动) Ⅰ级 能完全从事一般活动和日常生活(生活自理，职业的及非职业的活动) Ⅱ级 生活能够自理并进行职业活动，但非职业活动受限 Ⅲ级 生活能自理，但不能进行职业和非职业活动 Ⅳ级 生活不能自理，不能从事 职业和非职业活动

五、类风湿关节炎活动性判定 不活动 中度活功 明显活动 晨僵(min) <15 15～30 >30 疼痛 无 间断 持续 不活动 中度活功 明显活动 晨僵(min) <15 15～30 >30 疼痛   无 间断 持续 关节肿胀数 0～2 3～5 >5 血沉(mm／h) <30 30～45 >45 C－反应蛋白 <2.0 2.0～2.6 >2.6 总分 0 4 8

六、临床缓解标准 1、晨僵时间不超过15min 2、无疲劳感 3、无关节疼痛（自诉） 4、关节无压痛或活动时疼痛 5、关节无软组织肿胀或腱鞘鞘膜肿胀 6、血沉：女性<30mm／h、男性<20mm／h

七、畸形分析 1、手 ①手内在肌萎缩，引起手指活动障碍； ②掌指、掌腕关节尺位偏； ③天鹅颈畸形，近端指间关节过伸、远端指间关节屈曲； ④纽扣花畸肜，近端指间关节屈曲、远端指间关节过伸； ⑤垂指，肌腱断裂所致； ⑥关节不稳定，Z形指； ⑦掌指关节、近端指间关节、远端指间关节半脱位、角度畸形等。

七、畸形分析 2、腕关节 ①桡尺关节半脱位；②垂腕或伸直位强直。 3、肘关节 ①屈曲，前臂旋前；②伸直位强直。 2、腕关节 ①桡尺关节半脱位；②垂腕或伸直位强直。 3、肘关节 ①屈曲，前臂旋前；②伸直位强直。 4、肩关节 内旋、内收、前屈畸形。 5、足 ①跖趾关节半脱位；②拇趾外翻；③爪形趾、上翘趾；④足内、外翻、足弓塌陷。 6、踝关节外翻、马蹄足畸形。 7、膝关节 ①伸位强直；②屈曲挛缩畸形；③膝内、外翻；④膝半脱位。

七、畸形分析 8、髋关节 ①屈曲挛缩；②内收、外展障碍；③伸位强直 8、髋关节 ①屈曲挛缩；②内收、外展障碍；③伸位强直 9、颈椎①横韧带松弛，寰枢关节半脱位；②颈椎前屈短缩畸形；③痉挛型肌性斜颈

八、关节功能活动范围评定 由于关节炎症、肿胀、疼痛、积液、粘连、关节周围组织挛缩、肌痉挛、关节畸形和强直等原因影响关节活动度。当ROM减少到一定程度，日常活动就受到影响。对ROM的评估可以了解患者功能障碍情况，了解病变关节是否具备功能性运动最低要求。

九、康复治疗 治疗原则： 控制临床症状，抑制关节炎症，维持关节功能，预防关节畸形，加强心理疏导。 由于JRA是反复发作关节炎症为特征，因此，药物治疗和康复治疗难以敲然分开，康复计划应由临床医师和康复医师、治疗师组成的康复治疗组制定综合性康复计划。

九、康复治疗 （一）药物治疗 急性活动期应及时采用抗风湿药物。 （二）合理休息：无论疾病处于活动期或稳定期，患儿均需合理休息 1、全身休息 急性发作期宜卧床休息，注意保持良好体位，以防发生畸形，配合运动治疗。 思考：为什么？ 2、局部休息 急性炎症渗出的关节应用夹板制动。制动时关节处于最佳功能位，配合做关节活动度训练。

九、康复治疗 （三）运动治疗 目的：增加或保持肌力、耐力，维持关节活动范围，增加骨密度，改善ADL和健康状况，增加社会交往。 1、按摩 适用于肌极度无力，或虽有一定肌力但身体极度衰弱无法运功者，也可预防肌萎缩或改善肌力和肢体血液、淋巴循环。 2、被动运动 肌力3级以下、肢体不能随意活动时，可进行被动运动。 具有伸张作用，压迫肌肉，增加静脉回流，用于减轻浮肿、保持功能，避免关节挛缩，为主动锻炼做前期准备。

九、康复治疗 （三）运动治疗 3、主动和主动助力活动：由于肌肉主动收缩所产生的关节活动为主动活动。用于关节炎慢性期程度较轻者，每日至少要有一次完整的关节活动训练。主动活动时，需要部分外力协助完成则为主动助力活动。 4、牵张运动 因紧张的肌肉、肌腱和关节挛缩，患者ROM受限，此时应作牵张训练，常先于其他训练之前。被动牵张不宜用于急性炎症期。  需牵张的关键性肌肉为肘的伸肌、腕的屈肌、手内在肌、髋屈肌和伸肌、膝的屈肌和踝的跖跖屈肌。

九、康复治疗 （三）运动治疗 5、娱乐性运动 运动疗法的顺序：如关节活动受限，先牵张运动，继之以主功ROM训练；如无关节活动受限，从保持ROM训练开始；关节生物力学状态良好时，先用等长收缩增加肌力，继之用等张收缩加强肌力方案；关节活动度已恢复，肌力和耐力均已增加，可转入娱乐性训练。

九、康复治疗 (四)物理因子治疗 1、冷疗法 2、热疗法 3、电疗法 4、水疗 (五)作业疗法 1、ADL训练 2、矫形器的使用

九、康复治疗 （六）心理治疗 去处负性情绪 （七）手术治疗 防止关节破坏，纠正畸形 （八）中医治疗 痹症治疗：祛风通络、散寒止痛、除湿去痹