小儿液体平衡特点 及液体疗法

主要内容 小儿体液平衡的特点 水电解质和酸碱平衡紊乱 液体疗法时常用的溶液 液体疗法

概述 体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。 体液的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能。 由于小儿的生理特点，这些系统的功能极易受疾病和外界环境的影响而失调，因此水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。

一、小儿体液平衡的特点： 1、体液总量和分布： 　　年龄越小，体液总量占体重的比例越多，增加的主要是 ？

各年龄期体液的分布（占体重％） 细胞外液 间质液 血浆 年 龄 细胞内液 体液总量 足月新生儿 35 38 5 78 间质液 血浆 年 龄 细胞内液 体液总量 足月新生儿 35 38 5 78 ～1岁 40 25 5 70 2～14岁 40 20 5 65 成 人 40 ～ 45 10 ～ 15 5 55 ～ 60

2、体液的电解质组成： 与成人相似，但早期新生儿的血K+、Cl、磷和乳酸偏高，血钠，钙，碳酸氢盐偏低。 细胞外液：Na+ 、 Cl-，HCO3 – 细胞内液：K + 、Mg 2+ 、HPO42-、蛋白质

血浆电解质组成 阳离子 mmol/L 阴离子 mmol/L Na+ 142 HCO3- 27 K+ 5 Cl- 103 Ca++ 2.5 HPO4 1 Mg++ 1.5 SO4-- 0.5 有机酸 6 蛋白质 　 0.8 总 量 151 138.3 血浆渗透压 289 （280 ～ 320mmol/L）

水的需要量大，交换率快，不显性失水多（成人2倍）。婴儿每日水交换量为细胞外液量的 3、水代谢特点： 水的需要量大，交换率快，不显性失水多（成人2倍）。婴儿每日水交换量为细胞外液量的 1 / 2 ，成人仅为1 / 7。 体液调节功能不成熟，小儿肾脏的浓缩和稀释功能不成熟。

二、水、电解质和酸碱平衡紊乱 轻度失水 中度失水 重度失水 脱水程度 （一）脱水 等渗性失水 低渗性失水 高渗性失水 脱水性质

脱水程度 临床表现 轻 中 重 神志 精神稍差 烦躁不安或萎靡 昏睡或昏迷 皮肤 稍干、弹性可 干、弹性差 灰白冰冷、弹性极差 临床表现 轻 中 重 神志 精神稍差 烦躁不安或萎靡　　昏睡或昏迷 皮肤 稍干、弹性可　干、弹性差 灰白冰冷、弹性极差 前囟眼窝 稍凹 凹陷明显 极度凹陷、眼闭不合 唇粘膜 稍干 干燥 干裂 尿量 稍减 显著减少 几乎无尿 末梢循环 好 差、四肢稍凉 休克、肢厥冷 失水量 <5% 5-10% >10％ 估计累积损失 50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg

脱水性质 临床表现 脱水性质 病因 血清纳 病理生理及临床特点 等渗脱水 多见急性胃肠液丢失 130～150 mmol / L 细胞外液量减少，细胞内外渗 透压相等脱水量与脱水体征平衡 低渗脱水 多见慢性胃肠液丢失 <130 细胞外液明显减少，易发生休 克，脱水征比其他两种脱水严重 高渗脱水 高热、感染多见 >150 细胞内液减少明显，脱水征 比其他两种为轻

（二） 代谢性酸中毒 发生原因 1.体内碱性物质丢失过多（消化道、肾脏丢失） 2.酸性代谢产物产生过多（饥饿、糖尿病、肾衰、缺氧） （二） 代谢性酸中毒 发生原因 1.体内碱性物质丢失过多（消化道、肾脏丢失） 2.酸性代谢产物产生过多（饥饿、糖尿病、肾衰、缺氧） 3.摄入酸性物质过多（长期服氯化钙等） 4.静脉输入过多的不含HCO3- 的含钠液

（二） 代谢性酸中毒 临床表现 轻症：呼吸稍快 重症：神萎、烦躁、昏迷、恶心呕吐、口唇樱红、呼吸深快、呼出丙酮味 （二） 代谢性酸中毒 临床表现 轻症：呼吸稍快 重症：神萎、烦躁、昏迷、恶心呕吐、口唇樱红、呼吸深快、呼出丙酮味 酸中毒时可使细胞外K+、血浆游离钙增高。

（二） 代谢性酸中毒 分度 轻度 HCO3- 18~13 mmol / L 中度 HCO3- 13~9 mmol / L （二） 代谢性酸中毒 分度 轻度 HCO3- 18~13 mmol / L 中度 HCO3- 13~9 mmol / L 重度 HCO3- <9 mmol / L

（二） 代谢性酸中毒 治疗： ①积极治疗缺氧、组织低灌注、腹泻等原发疾病； ②采用碳酸氢钠等碱性药物。 （二） 代谢性酸中毒 治疗： ①积极治疗缺氧、组织低灌注、腹泻等原发疾病； ②采用碳酸氢钠等碱性药物。    一般主张当血气分析的pH值<7.30时用碱性药物。

（二） 代谢性酸中毒 治疗 轻度酸中毒：不需纠酸 无实验室检查条件： 先暂提高［HCO3-］ 5mmol/L。 （二） 代谢性酸中毒 治疗 轻度酸中毒：不需纠酸 无实验室检查条件： 先暂提高［HCO3-］ 5mmol/L。 1.4％ NaHCO3按 3ml / kg 可提高［HCO3-］1 mmol/L

纠酸 根据BE(碱剩余）的测定结果 所需5% NaHCO3 ml 数＝(BE×体重) / 2 一般将碳酸氢钠稀释成1.4％的溶液输入；先给以计算量的1/2，复查血气后调整剂量。 根据 CO2结合力测定结果 碱剂需要量mmol ＝(22－测得CO2结合力)mmol/L×0.6×体重

（三）低钾血症（血清钾低于3.5mmol/L） 病因 1.摄入不足 2.丢失过多（消化液丢失、利尿从肾脏丢失） 3.其他途径（烧伤、透析治疗不当） 4.钾在细胞内外分布异常（碱中毒、胰岛素治疗等）

（三）低钾血症 临床表现 ①神经肌肉：兴奋性降低，表现为肌无力，腱反射减弱或消失，肠麻痹； ②心血管：心肌收缩无力、血压降低、心动过速、心力衰竭；   心电图表现为T波低宽、出现U波、QT间期延长，T波倒置以及ST段下降等； ③肾脏损害：

（三）低钾血症 临床表现 ③肾脏损害： 肾小管上皮细胞空泡变性，对ADH的反应低下，浓缩功能减低，尿量增多； 肾小管泌H﹢增加，回吸收HCO3- 增加，氯的回吸收减少，可发生低钾、低氯碱中毒，伴反常性酸性尿。

（三） 低钾血症 治疗 10% KCl 1－3 ml / kg 浓度应为 ≤0.3％，新生儿 0.15－0.2 %，低钾危象时可用0.4％或以上，但需心电监护 速度至少 6－8 h以上 切忌静脉推注！ 见尿补钾

（四）低钙、低镁血症 临床表现： 脱水，酸中毒纠正后出现抽搐、震颤。 治疗: 补钙：10％葡萄糖酸钙 5－10 ml 用等量葡萄糖液稀释后慢推 补镁：25％ MgSO4 每次0.1 ml / kg， im ， 每天2-3次

三、液体疗法常用液体及配制 （一）非电解质溶液 5%G.S (278mmol/L) 10%G.S ( 556mmol/L)

（二）电解质溶液 （1）生理盐水（0.9% NaCl）： 为等渗溶液 其含钠和氯量各为154mmol／L，接近于血浆浓度（142mmol／L），而氯比血浆浓度（103mmol/L）高。

（二）电解质溶液 （2）复方氯化钠溶液（林格液）：等张液 成份：0.86%NaCl、0.03%KCl、0.03%CaCl2。 （3）高渗氯化钠溶液： 常用的有3％NaCl和10％NaCl，均为高浓度电解质溶液，3％氯化钠溶液用以纠正低钠血症，10％氯化钠溶液用以配制各种混合液。

（二）电解质溶液 （4）碱性溶液： ①碳酸氢钠溶液： 可直接增加缓冲碱，纠正酸中毒作用迅速，是治疗代谢性酸中毒的首选药物。 1.4％溶液为等渗液，5％为高渗液（稀释3.5倍即为1.4％）。 在紧急抢救酸中毒时，亦可不稀释而静脉推注。

（二）电解质溶液 ②乳酸钠溶液： 1.87%为等张液，11.2%为高渗液（稀释6倍即为1.87％）。 禁忌:肝功能不全、缺氧、休克、新生儿期以及乳酸潴留性酸中毒。

（二）电解质溶液 （5）氯化钾溶液： 均不能直接应用，须稀释成0.2％～0.3％溶液静脉点滴；含钾溶液不可静脉推注；注入速度过快可发生心肌抑制而死亡。

（三）混合溶液  为适应临床不同情况的需要，将几种溶液按一定比例配成不同的混合液，以互补其不足。

（三）混合溶液 盐0.9% NaCl 糖 碱1.4％NaHCO3 张力 1:1液 1 1 1/2 2:1液 2 1 1 1:1液 1 1 1/2 2:1液 2 1 1 2:3:1液 2 3 1 1/2 4:3:2液 4 3 2 2/3 1:4液 1 4 1/5 

（四）口服补液盐（ORS液） 成份: 氯化钠 3.5g 碳酸氢钠 2.5g 氯化钾 l.5g 葡萄糖 2g 用法：加水至1000ml配制而成(约为2/3张)。总钾浓度为0.15％，适用于能口服且脱水不严重者。

注意事项 （ORS液） 禁忌症： 适应症： 新生儿不宜用 腹泻时脱水预防 有明显腹胀、 休克、心功能不全或其它并发症者不用。 用于Ⅰ、Ⅱ脱水而无明显周围循环障碍患儿 禁忌症： 新生儿不宜用 有明显腹胀、 休克、心功能不全或其它并发症者不用。 应用过程呕吐频繁、 腹泻增多，脱水加重应改为静脉补液

四、液体疗法 1.口服补液：适用于预防脱水及轻、 中度脱水患儿。 轻度脱水：50-80ml/K g/天。 少量多次服用，新生儿不用。

四、液体疗法 2.静脉补液：适用于中度以上脱水或吐泻严重的患儿。掌握： 三定：定量、定性、定速 三先：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖 两补：见尿补钾、防惊补钙、镁。

第一天补液： 补液总量：包括累积损失量、继续损失量及生理需要量三个方面。 1）累积损失量 ①补液量： 轻度脱水：50ml／kg/天，  1）累积损失量  ①补液量： 轻度脱水：50ml／kg/天， 中度脱水：50～100ml／kg/天， 重度脱水：100～120ml／kg/天。 实际应用时一般先按上述量的2／3量给予。

第一天补液： 1）累积损失量 ②补液成分： 等渗性脱水：1/2张含钠液 低渗性脱水：2/3张合钠液 高渗性脱水：1／3-1/5张含钠液 1）累积损失量  ②补液成分： 等渗性脱水：1/2张含钠液 低渗性脱水：2/3张合钠液 高渗性脱水：1／3-1/5张含钠液 若临床判断脱水性质有困难，可先按等渗性脱水处理。

第一天补液： 1）累积损失量 ③补液速度： 应在8～12小时内补足（8-10 ml／kg/小时）。 伴有明显周围循环障碍者： ③补液速度：  应在8～12小时内补足（8-10 ml／kg/小时）。 伴有明显周围循环障碍者： 首先快速输入等渗含钠液（2:1液或生理盐水）以扩充血容量。 一般按20ml/kg，总量不超过300ml，于30～60分钟内静脉推注或快速滴入。

第一天补液： 2）继续损失量 补液开始后，因呕吐腹泻等继续损失的液体量。 腹泻患儿按10～40ml/kg/天。 l/3张～1/2张含钠液。 2）继续损失量  补液开始后，因呕吐腹泻等继续损失的液体量。 腹泻患儿按10～40ml/kg/天。 l/3张～1/2张含钠液。 3）生理需要量 60～80ml/kg 1/4～1/5张含钠液

第一天补液： 继续损失量与生理需要量于12-16小时内均匀滴入（5 ml/kg/小时）。

第一天静脉补液总结 需要明确的几个问题： 补多少？补什么？怎么补？

补多少：轻、中、重度失水患儿补液需要量 静脉补液 轻 ml/kg 中 重 累积损失量 50 50-100 100 － 120 继续损失量 30 生理需要量 60-80 需要总液量 90-120 120-150 150-180

补什么？ 等渗性失水：1/2张含钠液 低渗性失水：2/3张含钠液 高渗性失水：1/3张含钠液 一般轻中度失水或无条件测定血钠时： 静脉补液 补什么？ 等渗性失水：1/2张含钠液 低渗性失水：2/3张含钠液 高渗性失水：1/3张含钠液 一般轻中度失水或无条件测定血钠时： 先1/2张含钠液补，逐步改用1/3张含钠液

怎么补？ 先快后慢 静脉补液 （一）轻中度失水 总量的1/2在前8h补完 余量在16h内输入 （二）重度失水或有休克表现 先扩容：生理盐水或2:1等张含钠液 10～20ml/kg， 30～60分钟内快速滴完 余量：按上述原则 先快后慢

腹泻失水患儿第一天的补液方案 程度 累积量 继续量 生理量 液体量 补液成份 液体量 液体量 程度 累积量 继续量 生理量 液体量 补液成份 液体量 液体量 轻度 50 低渗性补2/3张液 10 60-80 中度 80～100 等渗性补1/2张液 20 60-80 重度 100～120 高渗性补1/3张液 30 60-80 完成时间 8h 16h均匀滴入

第2天及以后的补液： 只补继续损失量和生理需要量，能口服尽量口服。 继续损失量： “丢多少补多少” ，1/2～1/3张含钠液。 生理需要量： 60～80ml／kg/天，1/5张含钠液补充。 12～24小时内均匀静滴。