第四章 儿科疾病诊治原则 第一节 儿科病史与体格检查 济宁医学院附属医院兖州院区 2015.3.11 苏娟

一、儿科病史的记录特点 1、尽可能让患儿自己叙述；可启发但不能暗示。 2、年龄记录要准确。（例） 3、主诉 4、现病史应特别注意有关症状的鉴别。 5、个人史应包括：1）出生史；2）喂养史； 3）生长发育史。

二、儿科的体格检查特点 1、检查顺序可做相应的调整，先做刺激性小的检查。 2、要注意有关小儿生长发育及营养状况的检查。

第二节 儿科疾病治疗原则

小儿药物治疗（P34）： 药量计算方法 1）按体重计算： 剂量=体重×每日(次)每公斤体重需要量 2）按年龄计算： 剂量=年龄×每岁需要量 3）按体表面积计算： 4）按成人剂量折算： 剂量=成人剂量×小儿体重／50

给药方法 1）口服法：最常用。 2）注射法：适用于重病或重症患儿。 3）灌肠法及鼻饲法。

小儿药物治疗的注意事项 1）合理使用抗生素； 2）合理使用激素： 3）注意孕期及哺乳期的用药。

第三节 儿童液体平衡的特点和 液体疗法 Fluid Therapy

目的要求 1、熟悉小儿体液平衡的特点 2、熟悉小儿水、电解质平衡失调的病理生理 3、掌握液体疗法常用溶液的组成及应用方法 4、掌握婴幼儿腹泻的液体疗法

一、小儿液体平衡的特点 小儿体液的总量： 年龄越小，水分占体重的比例越大． 新生儿为 80% 年长儿为 65% 成人为 60%．

体液的分布： 体液：细胞内液 间质液 细胞外液 血浆 血浆 间质液 细胞内 液

各年龄期体液的分布 （年龄越小，细胞外液的量相对越多） 间质 25% 细胞内 40% 血浆 5% 血 浆 5% 间质 40% 细胞内 35% 新生儿80% -1岁70% 间质 20% 血浆 5% 细胞内 40% 间质 10~ 15% 血浆 5% 细胞内 40~45% 2-14岁65% 成人55-60%

各年龄期体液的分布（占体重的%） 55-60 5 10-15 40-45 成人 65 20 40 2-14岁 70 25 -1岁 80 35 新生儿 血浆 间质液 体液总量 细胞外液 细胞内液 年龄

体液中电解质成分 小儿体液中电解质的组成与成人相似。 细胞外液： Na+、Cl-、Hco3- 新生儿生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高； 血钠、钙、重碳酸盐较低。早产儿更低。 新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒。 细胞外液： Na+、Cl-、Hco3- 细胞内液： K+、Mg、Hpo42- 蛋白质

水代谢的特点 处于较快生长发育期，每天保留摄入水分的0.5%-3%用于体格生长。 不显性失水相对多：约为成人的2倍 消化道液体交换快 水代谢旺盛：婴儿占总液量的1/2；而成人则为1/7。 水代谢调节功能较差：肾、肺。

小儿每日水的需要量 年龄 需水量（ml/kg） ＜1岁 120-160 1-3岁 100-140 4-9岁 70-110 10-14岁 50-90

二、水、电解质、酸碱平衡紊乱 （一）脱水 指水分摄入不足或丢失过多而引起的体液总量(尤其是细胞外液量)减少,除水分丧失外,尚有钠、钾和其他电解质的丢失。

1、脱水程度 轻度脱水--失水量为体重的3%-5% (30-50ml/kg) 中度脱水--失水量为体重的5%-10% (50-100ml/kg) 重度脱水--失水量为体重的10%-12% (100-120ml/kg)

脱水程度临床判定指标 婴幼儿脱水判定标准： 精神状态 皮肤粘膜干燥程度； 皮肤弹性； 前囟眼窝凹陷程度； 眼泪； 末梢循环： 心率、血压、 脉搏、肢温、 体温、尿量。

眼窝凹陷、眼裂不能闭合：

口唇干燥、皲裂

皮肤弹性下降：

(等渗性)脱水程度的临床鉴别判断 脱水程度 轻度 中度 重度 脱水程度 轻度 中度 重度 失水量/体重 30-50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg 症状（尿量） 稍少 少 极少或无尿 精神 稍差 差 极差 皮肤粘膜 稍干 干 极干 皮肤弹性 稍差 差 发灰, 花纹, 极差 前囟、眼窝 稍凹 明显凹 深（极明显）凹 眼泪 有 少 无 口唇 稍干 干 极干 四肢 尚暖 稍凉 厥冷 循环异常 无 可有 BP下降,P细速 神经异常 略烦躁不安 萎靡或烦躁不安 嗜睡昏迷

2、脱水性质：(根据血清钠离子浓度分为) 等渗性脱水－血清钠130－150mmol/L 低渗性脱水－血清钠<130mmol/L 高渗性脱水－血清钠>150mmol/L

等渗性脱水 常见于急性腹泻患儿，大量呕吐后。水和Na呈比例丢失，血Na在130～150 mmol/L。 特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无 变化。

低渗性脱水 常见于营养不良患儿伴腹泻，失Na＋>失水，血Na＋ <130 mmol/L； 特点：脱水症状严重，容易发生休克；

细胞外液减少﹢渗透压下降 水向细胞内转移—脑细胞内水肿 血容量明显减少 休克—四肢凉、脉弱、尿少或无尿 细胞外液减少﹢渗透压下降 水向细胞内转移—脑细胞内水肿 （头痛、嗜睡、抽搐、昏迷） 细胞外液明显减少 血容量明显减少 休克—四肢凉、脉弱、尿少或无尿

高渗性脱水 常由医源性引起，大量输入高渗性液体。 失Na+<失水，血Na +>150mmol/L 特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；

细胞外液量下降﹢渗透压升高 水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显 细胞外液量下降﹢渗透压升高 水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显 细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥； 脑细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓； 脑脊液为无色透明的液体，充满在各脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管内。脑脊液具有保护和营养脑及脊髓的作用。正常脑脊液具有一定的化学成分和压力，对维持颅压的相对稳定有重要作用。

不同性质脱水的临床特点 等渗性脱水 电解质损失 与水成比例 低渗性脱水 电解质损失>水 高渗性脱水 电解质损失<水 细 胞 内 液 血 浆 组 织 间 隙 血 浆 组 织 间 隙 细 胞 内 液 组 织 间 隙 细 胞 内 液 血 浆 等渗性脱水 电解质损失 与水成比例 低渗性脱水 电解质损失>水 高渗性脱水 电解质损失<水

小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点 低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水 原因和诱因 皮肤：颜色 苍白 苍白 潮红 温度 冷 冷 高 皮肤：颜色 苍白 苍白 潮红 温度 冷 冷 高 弹性 极差 稍差 尚可 粘膜 湿 湿 干 口渴 不明显 明显 显著 神经症状 嗜睡 精神萎靡 烦躁易激惹 末梢循环障碍 明显 不明显 不明显

原因 （二）酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒 吐泻时丢失大量碱性肠液； 进食少及肠吸收不良脂肪分解过多，产生大量酮体； 血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积； 脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积。 原因

代谢性酸中毒分度:（正常 PH: 7.35-7.45） HCO3- mmol/L CO2CP vol％ 正常： 22～27 40～60 轻度： 13～18 30～40 中度： 9～13 20～30 重度： ﹤9 ﹤20

临床特点： 轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度： 精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷 呼吸深大， (Kussmauls breathing)， 呼气凉、有酮味 口唇樱红 恶心，呕吐

原因 低钾血症 血清K+<3.5mmol/L 呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液; 进食少，入量不足; 肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾。 原因

低钾血症 补液后易出现低钾： 补液—血液稀释 脱水纠正前不出现低钾： 酸中毒被纠正--钾从细胞外移向细胞内 脱水—血液浓缩 随尿量增加—钾被排出体外 输入大量葡萄糖—合成糖原需钾参与 脱水纠正前不出现低钾： 脱水—血液浓缩 酸中毒—钾从细胞内移向细胞外 尿少—钾排出相对少

低钾血症临床特点：神经肌肉兴奋性降低 精神萎靡不振 骨骼肌肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹； 平滑肌肌张力下降，腹胀，肠鸣音减弱或消失； 心肌收缩无力，心律失常，心肌受损，表现为心音低钝，心脏扩大，心衰； 心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波 、Q-T间期延长、ST段下降； 碱中毒。

低钙和低镁血症 正常血清 Ca2+ 2.2-2.7mmol/L (9-11mg/dl) Mg2+ 0.8-1.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl) 血清 Ca2+﹤1.75mmol/L (7mg/dl)  低钙血症 Mg2+﹤0.6mmol/L (1.5mg/dl)  低镁血症 原因： 进食少，小肠吸收不良 腹泻丢失较多 活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患者

低钙和低镁血症 脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩, 酸中毒时离子钙增多 脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液稀释, 酸中毒纠正后，离子钙减少

低钙和低镁血症 临床表现： 震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。 若补钙后抽搐仍不见缓解，应考虑低镁。

三、液体疗法常用溶液 0.9%Nacl 10%或5%GS 5%NaHCO3 10%氯化钾 葡萄糖酸钙

非电解质溶液：5%或10%葡萄糖（补充水分和热量） 电解质溶液：（补充电解质、纠正酸碱平衡紊乱） 混合溶液（见表） 口服补液盐（ORS液） 1）0.9%NaCl(生理盐水）； 2）碱性溶液：5%NaHCO3 (3.5张） 1.4%(1张）, 11.2%乳酸钠 (6张）1.87%（1张）； 3）10%氯化钾(8.9张），浓度<0.3%； 4）0.9%氯化铵等渗液。

血浆渗透压 血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压 151 mmol/L 151 mmol/L 血浆渗透压范围：280－320mOsm/L 阳离子: Na+ 142 (mmol) K+ 5 Ca++ 2.5 Mg++ 1.5 阳离子: Na+ 142 (mmol) K+ 5 Ca++ 2.5 Mg++ 1.5 阴离子:HCO3- 27 (mmol) Cl- 103 HPO4= 1 SO4= 0.5 有机阴离子 19.5 阴离子: HCO3- 27 (mmol) Cl- 103 HPO4= 1 SO4= 0.5 有机阴离子 19.5 151 mmol/L 151 mmol/L 血浆渗透压范围：280－320mOsm/L

张力：溶液在体内维持渗透压的能力 一般将溶液中电解质所具有的渗透压称作溶液的张力. 等张液：溶液中电解质的渗透压接近血浆. 如：0.9%的NaCl，就是等张含钠液, 100ml内含钠150mmol。

等渗与等张 等渗溶液其渗透压与血浆渗透压相等。 等张溶液：能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形态的盐溶液，为等张溶液。 0.9%NaCl即是等渗液，又是等张液。 在液体疗法中液体的张力可看成是等张含钠液占液体总量的比。 如：液体总量为500ml,其中0.9%生理盐水为250ml,则该液体的张力为1/2张。

常用混合溶液的张力 1 2/3 1/2 1/3 NS : 10%GS : 1.4% SB 液体张力 2:1 等张液 2 1 2:1 等张液 2 1 4:3:2液 4 3 2 2:3:1液 2 3 1 2:6:1液 2 6 1 1 2/3 1/2 1/3

口服补液盐（ORS溶液） ORS成分: NaCl 3.5g NaHCO3 2.5g 或枸橼酸钠2.9g KCl 1.5g 葡萄糖 20.0g 加水至1000ml 其电解质的渗透压为200mmol/L（2/3张）。 应用时一般需要稀释。

口服补液盐（ORS溶液） 优点： 渗透压接近血浆. 含有Na+ 、K+ 、Cl-，可纠正丢失量； 口味易被小儿接受； 枸橼酸钠可纠正代酸；

ORS液的缺点 液体张力较高（2/3张）. 不能作为维持液补充. 对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高 (宜适当稀释).

液体疗法（Fluid Therapy） 液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法，可通过口服和静脉注射的方法补充。

液体疗法目的 纠正体内已经存在 的水、电解质紊乱 恢复和维持血容量、渗透压、 酸碱度和电解质成分 恢复正常的 生理功能

口服补液 适应症： 相对禁忌症: 中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。 用于补充累积损失、继续损失 可用于预防腹泻引起的脱水。 中重度脱水或呕吐剧烈者 休克、心肾功能不全或其他严重并发症者 新生儿。

静脉补液 适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿。 三定(定量、定性、定速); 三先(先盐后糖、先浓后淡、先快后慢); 两补(见尿补钾、惊跳补钙)。 三观察: 尿量(3～4小时增多) 酸中毒(6～12小时纠正) 皮肤弹性(12小时恢复)

第一天的补液方法 用总量 1/2 1/2

第一天的静脉补液 掌握三定原则： 定量：解决补多少的问题； 定性：解决补什么的问题； 定速：解决怎么补的问题。

定量：根据脱水的程度确定应补多少 轻度脱水：90-120ml/kg 中度脱水：120-150ml/kg 重度脱水: 150-180ml/kg

轻度50ml/kg 累积损失量 中度 50-100ml/kg 重度100-120ml/kg 补液总量包括 生理需要量 60-80ml/kg 继续丢失量 10-40ml/kg 轻度 90—120ml/kg 计算补液总量 中度 120—150ml/kg 重度 150—180ml/kg 根据脱水程度来决定

定性：根据脱水的性质 低渗性脱水： 2/3张含钠液（4:3:2) 等渗性脱水： 1/2张含钠液（2:3:1) 高渗性脱水： 1/3张含钠液（2:6:1) 生理需要量 1/4--1/5张 继续丢失量 1/2--1/3张 累计损 失量

定速：原则(先快后慢、先浓后淡)。 中度脱水：累积丢失量在8-12小时内输完，每小时8-10ml/kg；剩余部分12-16小时补完，每小时约5ml/kg。 重度脱水伴休克： 先扩容：2:1等张含钠液 20ml/kg 30-60分钟内。

定速 扩容阶段 20ml/kg (<300ml) (0.5 –1小时) 补液速度 补充累积损失 8 –10ml/kg/h (8 –12小时) 维持补液阶段 5ml/kg/h (12 –16小时)

纠正酸中毒 5%NaHCO3 = (-BE) ×0.5× 体重 先用计算量的一半，再根据临床 症状及血气等进行调整。 轻度酸中毒一般不必再另用碱性溶液。 中重度酸中毒可补5%NaHCO3 或1.4%NaHCO3 5%NaHCO31ml/kg，可提高血浆HCO3-（ CO2CP ） 1mmol/L (=２VoL%)。 或：1.4%NaHCO33-4ml/kg，可提高血浆HCO3- （CO2CP） 1mmol/L (２VoL%)。 如无条件测CO2CP的，可先按提高血浆HCO3- 5mmol/L 计算。

纠正低钾血症：四不宜原则 不宜过早: 见尿补钾；（补钾前6小时内有尿）； 剂量不宜过大: 轻度为3-4mmol/L/d. (0.15-0.3g/kg/d)， 重度为4-6mmol/L/d. (0.3-0.45g/kg/d)； 浓度不宜过高:不应超过0.3％，静脉滴入的时间， 不应少于8小时； 速度不宜过快：慢滴，忌推。 一般静脉补钾要持续4-6天。能口服时可改为口服补充。肾功能不好则禁补钾。

其它处理 注意：心率HR：低于80次/分，停用！ 不要漏到血管外！与洋地黄间隔使用！ 不能皮下或肌肉注射！ 补钙: 补液过程中如出现惊厥、手足搐搦，可用10％葡萄糖酸钙5～l0 ml。 补镁: 在补钙后手足搐搦不见好转反而加重时要考虑低镁血症，可测定血镁浓度。同时用25％ MgS04，每次0.1～0.2ml／kg，深部肌肉注射，每日2～3次，症状消失后停用。 补充维生素B1:

第二天的补液方法 脱水纠正 继续丢失量 : 丢多少补多少 脱水未纠正 按第一天补液方法 12-24小时内匀速滴入 继续补钾和纠酸 生理需要量 : 60-80ml/kg/日 脱水纠正 继续丢失量 : 丢多少补多少 脱水未纠正 按第一天补液方法 12-24小时内匀速滴入 继续补钾和纠酸

复习思考题 不同程度脱水的临床表现； 不同性质脱水的临床表现； 第一天静脉补液方案。

1、低渗性脱水较高渗性脱水更易发生： A、休克 B、烦渴 C、高热 D、出血 E、神经细胞脱水

2、下列关于高渗性脱水的叙述，错误的是： A、多见于新生儿，大量出汗或高热供水不足 B、烦躁不安，肌张力增高、惊厥 C、尿少、比重高 D、失水比例大于失钠，以细胞内脱水为主 E、口渴不明显、四肢冷、休克

3、2：3：1混合液的组成是： A、2份5％～10％葡萄糖液，3份生理盐水，1份4％碳酸氢钠溶液 B、2份生理盐水，3份5％～10％葡萄糖液，1份碳酸氢钠溶液 C、3份生理盐水，2份5％～10％葡萄糖液，1份碳酸氢钠溶液 D、2份生理盐水，3份5％～10％葡萄糖液，1份11．2％乳酸钠溶液 E、2份生理盐水，3份5％～10％葡萄糖液，1份1．4％碳酸氢钠溶液

4、当补液纠正脱水与酸中毒时，患儿突然发生惊厥，应首先考虑：  A、低钠血症 B、低血钾 C、低钙血症 D、低镁血症 E、碱中毒

5、中度脱水时体液的累积损失量约是(ml／kg)： A、120～150 B、25～50 C、50～100 D、100～120 E、25以下

A、败血症 B、重症肌无力 C、中毒性心肌炎 D、低钾血症 E、中毒性肠麻痹 6、4个月患儿，在外院拟诊为小儿腹泻，中度脱水，经补液后脱水征消失，但突然出现呼吸变浅，反应差，腹胀而转来院。体检：体温37℃，心率140次／分，神萎，面色苍白，前囟平，皮肤弹性尚可，心音低钝，腹胀，肠鸣音1～2次／分，膝反射消失，最可能诊断是： A、败血症 B、重症肌无力 C、中毒性心肌炎 D、低钾血症 E、中毒性肠麻痹

A、2：1等张含钠液160ml，30min内输入 B、1／2张含钠液800ml，8～12h输入 7、9个月婴儿，体重8kg，腹泻2天，水样便，每天10余次，伴呕吐4～5次／天，尿量明显减少，眼窝凹陷，皮肤弹性差，四肢尚暖，血清钠128mmol／L。首先应用哪种液体静脉输液： A、2：1等张含钠液160ml，30min内输入 B、1／2张含钠液800ml，8～12h输入 C、2／3张含钠溶液550ml，8～12h输入 D、1／3张含钠溶液550ml，8～12h输入 E、1／5张含钠溶液550ml，8～12h输入

A、中度等渗脱水 B、重度等渗脱水 C、中度低渗脱水 D、重度低渗脱水 E、重度高渗脱水 8、9个月男婴，腹泻2天，每天10余次，黄色稀水便，体重8．8kg，神萎，皮肤弹性极差，前囟及眼窝明显凹陷，肢冷，血压偏低，口渴不明显，尿量极少，血清钠125mmol／L，考虑诊断为： A、中度等渗脱水 B、重度等渗脱水 C、中度低渗脱水 D、重度低渗脱水 E、重度高渗脱水

9、小儿腹泻脱水明显伴周围循环障碍，扩容选用的液体是： A、等张含钠溶液50ml／kg B、等张含钠溶液30ml／kg C、等张含钠溶液20ml／kg D、1／2张含钠溶液60ml／kg E、2／3张含钠溶液40ml／kg

谢谢!