心力衰竭 (Heart Failure)

概念： 心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及/或射血能力受损而引起的一组综合征。多数为心室收缩功能下降不能排出足够血量致周围组织灌注不足和肺循环及/或体循环淤血，少数情况下，心肌收缩力正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血，称为舒张性心力衰竭。

临床类型 (一)按心力衰竭发展的速度可分为急性心衰和慢性心衰二种，以慢性居多。急性者以左心衰较常见，主要表现为急性肺水肿。 (二)根据心力衰竭发生的部位可分为左心，右心和全心衰。

(三)收缩性和舒张性心力衰竭 收缩性心力衰竭：因心脏收缩功能障碍致收缩期排空能力减弱而引起的心力衰竭，临床以心脏扩大、收缩末期容积增大和射血分数降低为特点；绝大多数心衰有收缩功能障碍。

舒张性心力衰竭：分为两类：（1）主动舒张功能障碍：舒张期心室主动松弛的能力受损，如心肌缺血；（2）舒张功能不全：心室的顺应性减退及充盈障碍，主要见于心室肥厚

心功能分级 (1)NYHA心功能分级：Ⅰ级：日常活动无心力衰竭症状。Ⅱ级：日常活动出现心力衰竭症状（呼吸困难、乏力）。Ⅲ级：低于日常活动出现心力衰竭症状。IV级：在休息时出现心力衰竭症状。心力衰竭患者的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。

(2) 心功能分期:美国心脏病学院及美国心脏学会（ ACC／AHA）于2001年发表的“成人慢性心力衰竭的评估和治疗指南分期”，即：A期：患者有发生心衰的高度危险因素：如高血压病、糖尿病、动脉硬化性血管病、甲状腺病、酗酒史、风湿热史、心肌病家族史等，但无器质性心脏病。B期：患者有器质性心脏病，但未发生过心衰症状。C期：患者过去或目前有心衰症状；且有器质性心脏病；D期：为终末期患者，需要如机械辅助循环、持续静脉滴注正性肌力药物、心脏移植或临终关怀等特殊治疗。

3．6分钟步行试验：在特定的情况下，测量在规定的时间内步行的距离。虽然心力衰竭患者在6分钟内步行的距离可能受到医师诱导或患者的主观能动性的影响，但此方法安全、简便易行，已逐渐在临床应用。6分钟步行距离不但能评定患者的运动耐力，而且可预测患者预后。距离﹤150米为重度心功能不全，150～425米为中度，426～550米为轻度。

慢性心力衰竭(充血性心力衰竭) Congestive Heart Failure

一、流行病学 心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。2003年我国首次报道我国35～74岁人群慢性心力衰竭患病率为0.9％，其中男性为0.7％，女性为1％。

二、病因： 心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血功能低下。此外，心力衰竭是一种进行性的病变，一旦起始以后，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。

2、诱因： （1）感染：特别是呼吸道感染。 （2）心律失常：特别是心房颤动和各种快速性心律失常。 （3）水电解质紊乱：钠盐过多，输液过多、过速等。 （ 4）过度体力劳累或情绪激动：如妊娠、分娩、大怒。 （ 5）环境、气候的急剧变化。 （6）治疗不当：不恰当使用洋地黄或降压药。 （7）原有心脏病变加重或并发其他疾病。

三、发病机理： 导致心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑。心室重塑是由一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。在初始的心肌损伤以后，有多种内源性的神经内分泌和细胞因子的激活，包括去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）、醛固酮，其他如内皮素、肿瘤坏死因子等，在心力衰竭患者均有循环水平或组织水平的升高。

神经内分泌细胞因子系统的长期、慢性激活促进心肌重塑，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌细胞因子等，形成恶性循环。因此，当代治疗心力衰竭的关键就是阻断神经内分泌系统，阻断心肌重塑。

四、临床表现： （一）左心衰 以肺瘀血和心排量降低为主。 1、症状： （ 1）呼吸困难：是左心衰的主要表现，随着严重程度的增加，分别表现为劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，休息时呼吸困难，急性肺水肿。

（2）咳嗽、咳痰和咯血。 （3）乏力、疲倦、头昏、心慌。 （4）少尿及肾功能损害症状。 2、体征： （1）肺部湿性罗音：常为两侧。 （ 2）心脏体征：基础心脏病的固有体征、心脏扩大、奔马律、交替脉。

（二）右心衰 以体循环瘀血的表现为主。 1、症状： （1）消化道症状：食欲不振，恶心，呕吐，肝区胀痛等是最常见的表现。 （2）劳力性呼吸困难。

2、体征： （1）颈静脉怒张，肝颈返流征阳性。 （2）肝肿大。 （3）水肿。 （4）胸水、腹水。 （5）心脏体征：基础心脏病的固有体征、三尖瓣区收缩期杂音。

五、辅助检查： 1.胸部X线检查。 2.心电图。 3.超声心动图。 4.放射性核素与磁共振显像检查。 5.运动耐量和运动峰耗氧量。 6.创伤性血流动力学检查。 7.脑钠肽(BNP)

六、诊断和鉴别诊断： 1.诊断应包括心脏病的病因诊断，解剖诊断，病理生理诊断。 2、鉴别诊断： （1）左心衰应与肺部疾病引起的呼吸困难鉴别。 （2）右心衰应与肾性水肿，心包疾患和肝硬化鉴别

七、治疗： （一）心力衰竭治疗决策的演变 1、纠正血流动力学异常（50～80年代） 2、修复衰竭心肌的生物学性质（90年代～2001年） 3、逆转心肌异常（2001年起）：除了防治各种病因的心脏病仍是基本措施外，在以下两个方面可望有所突破：（1）扩大、强化对CHF时各种神经激素-细胞因子的抑制。（2）干细胞及基因治疗。

（二）心力衰竭一般治疗 1、去除或缓解基本病因 2、去除诱发因素 3、改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性

（三）瓣膜性心脏病心力衰竭 在瓣膜性心脏病患者，主要问题是瓣膜本身有机械性损害，而任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解。因而治疗瓣膜性心脏病的关键就是修复瓣膜损害。

（四）心力衰竭的药物治疗 1、肯定为标准治疗的药物 ①利尿剂 利尿剂是心力衰竭治疗中最常使用的药物。它能迅速改善心力衰竭症状，也是唯一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物，因此，利尿剂是任何一种有效治疗心力衰竭策略中必不可少的组成部分。在使用利尿药过程中应及时监测电解质。氢氯噻嗪25～100mg/d，呋噻米20mg/d开始，且剂量不受限制。

②ACE抑制剂 全部心力衰竭患者必须应用ACEI ，包括无症状性心力衰竭，除非有禁忌症或不能耐受。一般从小剂量开始，逐渐增加至大剂量，用ACEI 前最好先用利尿药排除体内潴留的水分。必须告之患者疗效在数周或数月后才出现，不良反应可能早期就发生，但不防碍长期应用，且需要无限期、终身应用。 常用ACE抑制剂的参考剂量：

表1常用ACE抑制剂的参考剂量 药物 起始剂量 目标剂量 卡托普利 6.25mg，3次／d 25～50 mg， 3次／d 药物 起始剂量 目标剂量 卡托普利 6.25mg，3次／d 25～50 mg， 3次／d 依那普利 2.5 mg，1次／d 10 mg，2次／d 培哚普利 2mg，l次／d 4 mg，l次／d 雷米普利 1.25～2.5mg，l次／d 2.5～5mg，2 贝那普利 2.5mg，1次／d 5～10mg，2次／d 福辛普利 10mg，l次／d 20～40 mg，l次／d 西拉普利 0.5 mg，l次／d l～2.5 mg，1次／d 赖诺普利 2.5mg, l次／d 5～20 mg，1次／d

③β-受体阻滞剂 所有心力衰竭患者，NYHA心功能分级Ⅱ、Ⅲ级患者，LVEF ＜40％，病情稳定者都必须应用β-受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受。应告知患者症状改善常在治疗后2～3月，不良反应可能早期就发生，但不防碍长期应用，达最大耐受量或目标剂量后长期维持。 可选用选择性或非选择性β受体阻断药。如比索洛尔1.25mg/d，美托洛尔12.5mg/d， 卡维地洛3.125mg每天2次开始，可每隔2～4周将剂量加倍以达最大剂量，但清醒静息心率不宜＜55次/分。

④洋地黄类制剂 洋地黄的正性肌力和负性频率作用可以改善心功能。主要用于NYHA心功能Ⅱ级及以上的伴有快速心室率的心房颤动的心力衰竭患者。地高辛常用量0.125～0.25mg/d，西地兰0.2～0.4mg/d，毒毛旋花子甙K 0.125～0.25mg/d。

2 其他药物 ① 螺内酯 对于近期或目前NYHA心功能Ⅳ级的患者，可考虑应用小剂量的螺内酯20mg/d。 ②AngⅡ受体拮抗剂 目前还没有资料证明AngⅡ受体拮抗药降低死亡率的疗效优于ACEI，但咳嗽等不良反应明显减轻，患者更易耐受。所以现在还不能用AngⅡ受体拮抗药取代 ACEI。只是ACEI不能耐受的患者，可考虑使用AngⅡ受体拮抗药。如果心力衰竭患者对β受体阻断药有禁忌证时，AngⅡ受体拮抗药（缬沙坦80mg、氯沙坦50mg、伊贝沙坦150mg）可与ACEI合用。

③血管扩张剂 特别是在急性心衰时，血管扩张药可以减轻心脏负荷，改善血流动力学状态。只能在洋地黄、利尿药基础上短期应用。钙拮抗剂不宜用于心力衰竭的治疗。

④磷酸二酯酶抑制剂 这类药物只能在顽固性心衰患者中短期应用。米力农50ug/kg，继以0.375～0.750ug/kg/min静脉维持。 ⑤儿茶酚胺类药物 小剂量多巴胺（2～5ug/kg.min）、多巴酚丁胺（2～10ug/kg.min）只在严重心衰引起低血压时使用。

（3）心力衰竭并心律失常治疗 无症状性、非持续性室性和室上性心律失常不主张抗心律失常药物治疗。持续性室性心动过速、心室颤动、曾经猝死复苏、或室上性心动过速伴快速心室率或血液动力学不稳定者，应于治疗，治疗原则与非心力衰竭相同。Ⅰ类抗心律失常药不宜用于心力衰竭患者，除非是短期应用于难治性、致死性室性心律失常。Ⅲ类抗心律失常药胺碘酮可抑制心律失常且不增加心力衰竭死亡危险性，故推荐应用于心力衰竭并心律失常的治疗。不推荐预防性应用，特别是已在应用ACE抑制剂和β受体阻滞剂的患者。

（4） 外科方法治疗CHF 心肌动力成形术将背阔肌游离出来包裹在衰竭的心脏表面，用起搏器刺激背阔肌收缩以增加心输出量。左心室减容术，适用于心室腔高度扩大的心力衰竭患者。人工心脏目前仍在研究阶段，尚未进入临床实用。同种心脏移植虽然在很多患者中获得成功，但是供体来源困难，进行心脏移植的只是占心力衰竭的极少数，不能从根本上改变众多心力衰竭的不良预后。

(5)CRT；CRTD起搏治疗

3.心力衰竭的治疗建议概要 ① NYHA心功能Ⅰ级：控制危险因素；ACE抑制剂。 ② NYHA心功能 Ⅱ级： ACE抑制剂；利尿剂；β受体阻滞剂；地高辛用或不用。 ③NYHA心功能Ⅲ级：ACE抑制剂；利尿剂；β受体阻滞剂；地高辛。 ④NYHA心功能 Ⅳ级： ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用β受体阻滞剂

5.舒张性心力衰竭的治疗。 (1)β阻滞剂。 (2)钙拮抗剂。 (3)ACEI (4)尽量维持窦性心率。 (5)治疗肺瘀血：静脉扩张剂（硝酸盐制剂），利尿剂等。 (6)禁用正性肌力药物。 6.预后： 心衰预后不佳。

7.急性肺水肿(急性左心衰)的抢救治疗措施。 (1)病人取坐位，双腿下垂。 (2)吸氧。 (3)吗啡 3～5mg iv,3分钟，必要时15min后可重复一次，共2～3次，病情缓解可予5～10mgiH或imq3～4h。 (4)快速利尿：速尿20～40mgiv，兼有扩张静脉作用。

(5)血管扩张剂：硝普纳：初始20～40ug/min，每5分钟增加5ug/min维持量300ug/min。硝酸甘油初始5～10ug/min，每3分钟增量5ug/min，维持量50～100ug/min，如有低血压，宜与多巴酸酊胺合同。 (7)强心甙：用快速作用制剂，左心收缩功能不全者。 (8)氨茶碱：有正性肌力作用，外周血管扩张作用和利尿作用，0.25加葡萄糖水稀释后静注10min。 (9)其它：如地塞米松，主动脉内气囊反搏(IABP)。