经皮激光椎间盘减压术治疗腰椎间盘突出症的疗效观察 林 建 南京鼓楼医院
概 述 经皮穿刺激光椎间盘减压术的设想最初由美国人Chay于1984年提出，1986年成功运用于临床，治疗腰椎间盘突出症 [1]。 概 述 经皮穿刺激光椎间盘减压术的设想最初由美国人Chay于1984年提出，1986年成功运用于临床，治疗腰椎间盘突出症 [1]。 该项技术90年代末引进我国。 我院自2004年9月起，开展了CT导引下经皮激光椎间盘减压术治疗腰椎间盘突出症，并利用CT的优势，成功地选择了L5-S1侧后方、侧隐窝入路治疗L5/S1椎间盘突出症。现报道如下 [1]Choy DS, et al.N Engl J Med,1987,317:771.
临床资料 已随访19例，男13例，女6例，28个椎间盘。 年龄34~69岁，1例为手术后复发病例。 部位：L3/4：2例，L4/5：14例，L5/S1：12例。 其中一个节段8例，两个节段9例，三个节段2例。 所有患者均有腰痛及下肢痛麻的症状，腰痛平均时间47月（3~112月），腿痛平均时间23月（3~75月），并经CT或MRI检查确认符合腰椎间盘突出症，经保守治疗无效或反复发作，入院前病情均有加重。同时除外游离性腰椎间盘突出症、椎管狭窄、椎间盘钙化或骨化、凝血功能障碍者。
方 法 所有患者均在CT下接受手术。选择俯卧位，腹部垫枕。 先用4根腰穿针标记后正中线、小关节内缘线、中线旁开6-8cm的后正中线的平行线。 方 法 所有患者均在CT下接受手术。选择俯卧位，腹部垫枕。 先用4根腰穿针标记后正中线、小关节内缘线、中线旁开6-8cm的后正中线的平行线。 再在CT下选择最合适的穿刺路线、穿刺点、穿刺角度。 穿刺路线的选择应以易进针、可避开血管、神经等，以及预期达到椎间盘最佳部位为原则。 L3/4、L4/5常规选择侧后方穿刺点(见图1)，L5/S1在CT下观察，条件许可，选择侧后方穿刺点，否则选择侧隐窝入路（见图2）。
图2 图1
方法 激光功率调整在15W，脉冲持续与间隔时间各为1.0s,激光汽化髓核时，患者可有腰胀、腰痛加剧，这时可暂停手术进行负压吸引以降低蒸汽和烟雾产生的高压，可缓解疼痛。一般烧灼约300焦耳左右用20m注射器抽出髓核气化的气体一次,常散发出焦糊味。 总能量控制在1000～1500焦耳。 术后绝对卧床一天，相对卧床三天，静脉滴注抗生素和脱水剂，三天后可在腰围保护下逐渐下地活动。
结果 评价方法：根据Macnab标准判定疗效，单盲随访 结果：19例患者，经过PLDD治疗和1-5月的的随访，优9例，良5例，可2例，差2例（其中一例为椎间盘手术后患者），无一例并发症。
激光的作用机理 激光在组织中有四中通过方式：穿过，反射，散射和吸收，只有被组织吸收的激光才能发挥治疗效果。而是否被组织吸收取决于激光的波长，接近红外线波长的激光和可见绿光可以被组织吸收，具有治疗效果。 半导体激光因其价廉效佳而收到当今国内医院的普遍接受。
激光被组织吸收后能产生光化学反应，光热效应和光机械电离作用 ，使椎间盘组织汽化、收缩、凝固和蛋白质变性（如前列腺素和磷脂酶E2） ，从而减少椎间盘对神经根的压迫和对神经根的化学刺激[2][3][4] 2. H Gordon Deen. Mayo Clinic Proceedings 2003;78(10):1249-56 3.Knappe. Photomed Laser Surg 2004;22(5):411-7 4.Iwatsuki K,et al. Neurol Res 2005;27(3):319-23
激光的优越性 对椎管无直接干扰，保持了椎管的稳定性；无硬膜外疤痕形成及减少了神经根周围的粘连； 局麻、手术简便、创伤小、痛苦少、安全性大；恢复快；并发症少。 激光能量可控制，比较安全； 并发症的发生率低
CT监测与X线监测的优势 更安全、更准确、CT具有的高分辨率，可以清楚地显示解剖结构，可以选择最佳的进针路线，避免盲目性、减少损伤。 尤其在L5/S1的治疗中，可以准确地决定穿刺路线，在常规径路穿刺有困难时，直接选用备用穿刺点，在CT下行小关节内缘侧隐窝穿刺，较X线下操作直观、准确、安全。
疗效及其评价 Choy[5]等对333例PLDD的病人疗效进行随访,平均26个月,最长观察62个月,结果发现78.4%病人疗效良好,21.6%疗效较差,166例手术后即刻缓解。 王晨光等[6]报道121例133个椎间盘，优良率为73.6%，缓解率23.1%，无效率3.3%。关于并发症，目前很少有相关报道。 5.William A,Liebler MD. Clin orthop,1995,310:58-66 6.王晨光等. 中国激光医学杂志,2001,10(1):31
注：**^^ 首选效佳 **^首选有效 *^^可选效佳 *^可选有效 表1. 微创治疗腰椎间盘病变的比较 PLDD PLDD+溶核 射频 射频盘内突出物内 IDET 成型 减压 溶核 突出物内溶核 盘源性腰痛 ** ^^ HLD中央型 ^ * HLD后外侧（小）凸出 HLD极外侧 HLD（大，脱出） 注：**^^ 首选效佳 **^首选有效 *^^可选效佳 *^可选有效
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