眩晕 上海中医药大学附属龙华医院 唐志鹏

A Patient Complaint That Can Make the Doctor’s Head Spin. 眩晕 Dizziness A Patient Complaint That Can Make the Doctor’s Head Spin.

什么叫眩晕？ 不稳定，摇摆 Unsteadiness 头晕 Giddiness 头昏眼花 Light-headed 步履失衡 Disequilibrium 眩晕 （空间运动的病变：旋转，线性，倾斜）Vertigo

诊断的焦点 听觉和前庭系统 心血管系统 精神病学 代谢性（如降血糖药） 步履失衡（ 周围神经，脊柱，内耳，视觉，中枢神经系统）

眩晕患者的病史 眩晕的详细描述 辨别旋转性与非旋转性眩晕 明确发病，病程和复发 相关的神经或系统性体征 听觉缺失与否 目前的治疗情况 辨别周围性与中枢性神经系统的原因

周围神经性或中枢神经性的原因? 周围性 迷路或前庭神经的功能障碍 复发性 水平性眼球震颤 体位改变 中度至重度眩晕 中枢性 小脑或大脑的功能障碍 连续性 垂直性眼球震颤 非体位性 轻度眩晕

平衡的解剖和生理成分 前庭 – 迷路，前庭神经核 视觉 – CN III, IV, VI 本体感受 – 颈椎上部的肌肉和关节

概述 眩晕：以头晕、眼花为主症的一类病证。 眩：眼花 晕：头晕 轻者：闭目即止。 重者：如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴恶心、呕吐、汗出、面色苍白等症，甚则突然昏倒。

历史沿革 《素问 • 六元正纪大论》：“木郁之发，......甚则耳鸣旋转，目不识人，善暴僵仆。” 《素问 • 至真要大论》：“诸风掉眩，皆属于肝。” 《灵枢 • 卫气》：“上虚则眩。” 《灵枢 • 海论》：“髓海不足，则脑转耳鸣。”

汉代 • 张仲景：泽泻汤、小半夏汤 元代 • 朱丹溪：“无痰不作眩。”“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。” 明代 • 张景岳：“眩运一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳。”“无虚不作眩。”“当以治虚为主。” 明代 • 虞抟：“血瘀致眩。” “风”、“火”、“痰”、“虚”

病因病机 素体阳盛，肝阳上亢 久病耗伤，气血亏虚 年高久劳，肾精不足 饮食不节，痰浊中阻 跌仆损伤，瘀血阻窍 总之，眩晕—肝脾肾 实：风、火、痰、瘀 虚：气、血、阴、阳

类证鉴别 眩晕与中风 中风：卒然昏倒，不省人事，伴有口眼歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆而仅以歪僻不遂。 眩晕：多为中风先兆，严重者虽也可突然昏仆，但无半身不遂，不省人事，口舌歪斜及舌强语蹇。

眩晕与厥证 厥证：突然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷。 眩晕：也可突然昏仆，但一般无不省人事。

眩晕与痫证 痫证：突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊叫声，移时苏醒，醒后一如常人。 眩晕：其昏仆无不省人事，口吐白沫，两上视，四肢抽搐，猪羊叫声。

辨证论治 辨证要点 辨脏腑 肝阴不足或肝阳化火：眩晕+头胀痛，面潮红 脾失健运，痰浊中阻：眩晕+头重，呕恶，纳呆、耳鸣 脾虚，气血亏虚：眩晕+面色光白白，纳呆，乏力 肾精不足：眩晕+腰膝酸软，耳鸣如蝉

辨虚实 实证 虚证 新病 久病 体壮者 体弱者 发作期 缓解期 呕恶、面赤、 体倦、乏力、 头痛目胀 耳鸣如蝉 面白而肥 面黑而瘦 实证 虚证 新病 久病 体壮者 体弱者 发作期 缓解期 呕恶、面赤、 体倦、乏力、 头痛目胀 耳鸣如蝉 面白而肥 面黑而瘦 —气虚多痰 —血虚有火

辨标本 本：肝肾阴虚，气血不足 标：风、火、痰、瘀

治疗要点 治疗原则：补虚泻实，调整阴阳 缓者补虚为要，兼顾标实 急当泻实，安其正气 治重调气，平衡阴阳

基本辨证分型及治疗 肝阳上亢 主症特点：眩晕耳鸣，头胀且痛，每因疲劳或恼怒而头晕、头痛加剧，面时潮红，急躁易怒，少寐多梦，口苦，舌质红，苔黄，脉弦。 治法：平肝潜阳，滋养肝肾 方药：天麻钩藤饮

附：平熄内风剂的选择 天麻钩藤饮：天麻、 钩藤 、生石决明、 川牛膝 、桑寄生、 杜仲 、山栀、 黄芩、 益母草、 茯神 、夜交藤 组方：天麻、钩藤平肝熄风+ 补养肝肾、清热活血 主治：肝阳上亢、肝风上扰—头痛、眩晕、失眠 羚羊钩藤汤：羚羊角、 桑叶、 川贝、 鲜生地、 钩藤、 菊花、 白芍药、 生甘草、 鲜竹茹、茯神 组方：羚羊角+ 钩藤：清热熄风 主治：肝经热盛，热极生风 镇肝熄风汤：淮牛膝 、龙骨、 生白芍、 天冬、 麦芽 、代赭石、 牡蛎、 玄参 、川楝子、 茵陈蒿 、甘草 、龟版 组方：淮牛膝、代赭石：重镇潜阳熄风之力较强 主治：高血压、脑溢血、脑血管痉挛等属于肝阳上亢者

气血亏虚 主症特点：眩晕动则加剧，劳累即发，色光白白，唇甲不华，发色不泽，心悸少寐，神疲懒言，饮食减少，舌质淡，脉细弱。 治法：补养气血，健运脾胃 方药：归脾汤

附：补血剂的选择 归脾汤：党参、黄芪、白术、茯神、酸枣仁、龙眼、木香、 四物汤：当归、白芍药、川芎、熟地黄 当归补血汤：黄芪、当归 炙甘草、当归、远志、生姜、大枣 组方：参、芪、术、归：补益气血。健脾与养心并用 主治：气血不足，心脾两虚，脾不统血 四物汤：当归、白芍药、川芎、熟地黄 组方：补血而不滞血，行血而不破血；补中有散，散中有收 主治：血虚，月经不调 当归补血汤：黄芪、当归 组方：当归益血和营，黄芪5倍于当归，故能补气生血。 主治：血虚，血虚生热 炙甘草汤：炙甘草、人参、桂枝、生姜、阿胶、生地黄、 麦冬、火麻仁、大枣 组方：炙甘草配桂枝、生地、麦冬：益气复脉，滋阴补血 主治：脉结代，心动悸

肾精不足 主症特点：眩晕而见精神萎靡，少寐多梦，健忘，腰膝酸软，遗精，耳鸣。 偏于阴虚者，五心烦热，舌质红，脉弦细数。 偏于阳虚者，四肢不温，形寒肢冷，舌质淡，脉沉细无力。 治法：肾阴虚者—补肾滋阴 肾阳虚者—补肾助阳 方药：补肾滋阴—左归丸 补肾助阳—右归丸

附：补阴剂的选择 左归丸：熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、 六味地黄丸：熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮 鹿角胶、龟版胶、川牛膝 组方：重用熟地黄+龟鹿二胶等：大队补阴药+补阳之品， “阳中求阴” 主治：真阴不足，精髓内亏之证。滋阴补肾之功大于六 味地黄丸 六味地黄丸：熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮 组方：三补三泻，补泻并用，以补为主。侧重于滋补肝肾， “壮水制火” 主治：肝肾阴虚，阴虚阳亢。慢性肾炎、高血压、糖尿病、 神经衰弱等。 大补阴丸：知母、黄柏、熟地黄、龟版、猪脊髓 组方：熟地黄、龟版填补真阴；知母、黄柏滋阴降火。 培本清源 主治：肾水内亏，相火偏旺。甲亢、结核病、糖尿病等

附：补阳剂的选择 右归丸：熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、 肾气丸：附子、肉桂+六味地黄 杜仲、附子、肉桂、当归、鹿角胶 组方：肾气丸-“三泻”+补阳益血，功专于补，温补肾阳， 填精补血 主治：肾阳不足 肾气丸：附子、肉桂+六味地黄 组方：大队补肾药+少量附子、肉桂，“阴中求阳”， 温补肾阳

痰浊中阻 主症特点：眩晕而见头重如蒙，胸闷恶心，食少多寐，苔白腻，脉濡滑。 治法：燥湿祛痰，健脾和胃 方药：半夏白术天麻汤

附：半夏白术天麻汤的应用 半夏白术天麻汤：二陈+白术、天麻 李东垣《脾胃论》： “足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗； 眼黑头眩，风虚内作，非天麻不能除。” 半夏：燥湿化痰，降逆止呕 天麻：平肝熄风，而止头眩 配伍特点： 风痰并治：燥湿化痰+平肝熄风 标本同治：燥湿化痰+理气+健脾 治风痰眩晕、头痛之要药

瘀血阻窍 主症特点：眩晕头痛，兼见健忘，失眠，精神不振，耳鸣耳聋，面唇紫暗，舌有瘀点或瘀斑，脉弦涩或细涩。 治法：祛瘀生新，通窍活络 方药：通窍活血汤

附：活血祛瘀剂的选择 通窍活血汤：桃仁、红花、赤芍药、川芎、麝香、老葱、 血府逐瘀汤：桃仁、红花、赤芍药、川芎、当归、地黄、 生姜、大枣、酒 组方：桃红四物-归地+通窍之品，酒引药上行于脑 主治：瘀血阻于脑窍 血府逐瘀汤：桃仁、红花、赤芍药、川芎、当归、地黄、 柴胡、枳壳、甘草、桔梗、牛膝 组方：桃红四物+四逆散+引经药桔梗、牛膝。活血化瘀而 不伤血，疏肝解郁而不耗气 主治：血瘀气滞，留结胸中之证 补阳还五汤：桃仁、红花、赤芍药、川芎、当归、地龙、 黄芪 组方：桃红四物-地黄+地龙+黄芪。补气活血 主治：中风偏瘫属于气虚血瘀证

肝阳上亢 眩晕 气血亏虚 痰浊中阻 肾精不足 瘀血阻窍