實證醫學專題報告 免疫法糞便潛血篩檢結果是否足以排除罹患大腸直腸癌的可能性? 實證醫學專題報告 免疫法糞便潛血篩檢結果是否足以排除罹患大腸直腸癌的可能性? 報告者：醫六clerk 史沛青 指導者：王啟忠主任 門諾醫院 家醫科 2013 April
情境 門諾實證競賽題目 個案王先生今年 62 歲，高血壓已服藥將近 10 年，血壓控制良好。體重過重 (BMI 26)，是個老菸槍，常常咳嗽有濃痰。 他做了免費的口腔粘膜及糞便潛血篩檢，結果都正常，但他還是有疑惑: 糞便潛血檢查就夠了嗎？做大腸鏡會不會更好？
背景資訊 台灣因老年人口增加，飲食習慣日漸西化，大腸直腸癌罹患率不斷上升，發生率為目前第一名，因其具有早期無症狀及發現之早晚決定疾病分期與治療預後等特性，早期篩檢顯得格外重要 大腸鏡是正確性最高的檢查方式，但因其有侵入性、不舒適性並且價格昂貴，臨床上不適用於第一線檢查，相較之下糞便潛血檢驗(FOBT, fecal occult blood test)是目前最適合大規模定期篩檢的工具。
背景資訊 目前臨床上常用的糞便潛血檢查 化學法糞便潛血檢查： 利用糞便中含有過氧化酵素的血基質(heme)使試劑產生氧化還原反應改變試劑顏色，最常使用的是零陵香(Guaiaconic acid, gFOBT)，但只要糞便中出現能引起氧化還原反應的物質就會導致偽陽性，實驗限制較多 免疫法糞便潛血檢查 (immunochemical FOBT, iFOBT)： 以單株抗原抗體檢測糞便中是否有人類血紅素(hemoglobin)，對下消化道出血有較高專一性，是目前台灣大腸直腸癌篩檢的檢查方式
問題形成 Patient 病人 : 62 歲男性，高血壓服藥控制良好將近 10 年，體重過重 (BMI 26)，是個老菸槍 Intervention 介入方式:免疫法糞便潛血檢查(iFOBT) Comparison對照 : 無 Outcome結果 : 敏感度(sensitivity),特異度(specificity), 測後機率(post-test probability) 這是關於 診斷(Diagnosis) 的問題
文獻搜尋 關鍵字 : immunochemical fecal occult blood test 資料庫 : PubMed 優先順序 : Systematic review of cross sectional studies(系統性回顧橫斷面研究)> Individual cross sectional studies with consistently applied reference standard and blinding >... … Oxford Centre for Evidence-Based Medicine 2011 Levels of Evidence: Diagnosis
文獻評讀 切題性 完整性 文獻效度評估 備註 Rabeneck L, Can J Gastroenterol. 2012 Mar O Zauber AG, Agency for Healthcare Research and Quality ; 2009 Mar X 評估開始篩檢年齡對結果的影響 Whitlock EP, Agency for Healthcare Research and Quality ; 2008 Oct (美國衛生部健康照護研究與品質局) 與USPSTF(美國預防服務工作小組)相同 Zhu MM, J Dig Dis. 2010 Jun 部分研究陽性結果才追蹤,高估特異度 Nadel MR, J Gen Intern Med. 2010 Aug 評估執行策略是否合宜 Young GP, J Gastroenterol Hepatol. 2009 Oct 評估篩檢方法進展 Health Quality Ontario. Ont Health Technol Assess Ser. 2009 Whitlock EP, Ann Intern Med. 2008 Nov 同AHRQ分析文獻 Young GP, Am J Gastroenterol. 2002 Oct 對CRC 死亡率改善
最佳文獻 評讀 研究 地區 代表性 總人數 黃金標準 文獻分析 年分 評估文獻信度方式 Whitlock EP, Ann Intern Med. 2008 Nov 美(2) 法(1) 以(1) 台(1) 日(4) >40歲 一般風險 cut-off (20-100 ng/mL) 91822 陰陽性皆做大腸鏡檢查或陽性做大腸鏡,陰性定期追蹤 1990-2008.1 QUADAS Health Quality Ontario. Ont Health Technol Assess Ser. 2009 台(2) >50歲 沒有大腸直腸癌症狀 44918 陰陽性皆做大腸鏡檢查 1980-2008.6 GRADE Rabeneck L, Can J Gastroenterol. 2012 Mar 美(1) 荷(2) 韓(1) cut-off (100 ng/mL) 37336 1996-2010.6
結果 USPSTF(美國預防服務工作小組)
加拿大安大略省健康及長照部門
加拿大 安大略省癌症照護政府機構
結論 限制(limitation) 一致性(consistency) 敏感度(sensitivity) 特異度(specificity) Whitlock EP, Ann Intern Med. 2008 Nov 1.cut-point 不同且使用檢查工具有差異, 將結果作統整分析(meta-analysis)一致性差 2.陰性以追蹤方式判斷最終結果, 有可能會高估敏感度 差 因黃金標準評估方式、Cut-point及檢查工具(Tool, Kit)有差異 37.1-90.9% 83.1-98.1% Health Quality Ontario. Ont Health Technol Assess Ser. 2009 雖有pooled data，但cut-point 不同且使用檢查工具有差異，其結果一致性差 因Cut-point及檢查工具(Tool, Kit)有差異 74-87% 94-95% Rabeneck L, Can J Gastroenterol. 2012 Mar 1.使用檢查工具有差異 2.陰性以追蹤方式判斷最終結果 同第一篇 81.8-92.3% 90.6-96.9%
臨床應用1-回到王先生 測前機率(pre-test probability)= 5.2% Asia-Pacific Colorectal Screening score 王先生(62歲) 年紀( 0-3 point, 50-69 years 2 points ,≥70 years 3 points) 2 男性(1 point) 1 家族史(2 points) 抽菸者 (1 point) Total 0-1 average risk(AR); 2-3 moderate risk (MR); 4-7 high risk (HR) 4 高危險群 The prevalence(盛行率) of colorectal advanced neoplasia in the AR, MR and HR categories was 1.3% (95% CI 0.58% to 2.74%), 3.2% (95% CI 2.22% to 4.57%) and 5.2% (95% CI 3.25% to 8.13%), respectively (p=0.003).
相似比(likelihood ratio, LR) 測前勝算[盛行率/(1-盛行率)]: 0.055(0.0336-0.0885) Health Quality Ontario. Ont Health Technol Assess Ser. 2009 相似比(likelihood ratio, LR) 陰性相似比(LR ─) [(1-敏感度)/特異度]:0.138-0.274 測前勝算[盛行率/(1-盛行率)]: 0.055(0.0336-0.0885) 測後勝算(測前勝算 x 相似比 ): 0.0076-0.0151(0.0046-0.0242) 測後機率[測後勝算/(1+測後勝算)]:7.54-14.87‰ 王先生在做完免疫糞便潛血檢查後，結果為陰性，其罹患大腸直腸癌的可能性為 7.54-14.87‰
臨床應用2-門諾 儀器名稱:全自動免疫糞便血紅素定量分析儀 OC-Sensor μ/DIANA(Eiken Chemical Co. Ltd) 檢驗科 cut off值100 ng/ml Park DI, Ryu S, Kim YH, et al. Comparison of guaiac-based and quantitative immunochemical fecal occult blood testing in a population at average risk undergoing colorectal cancer screening. Am J Gastroenterol 2010;105:2017-25.
本次實證結果的侷限性 各文獻雖信度高，但分析文獻各項結果時因所使用免疫糞便潛血篩檢儀器、實驗套組及Cut-point有所差異，無法做有效的統合分析 分析文獻結果敏感度、特異度不一致性高而使分析結果品質低，無法做有效的統合分析
自我檢討 提出臨床問題(問題類型不同) 搜尋最佳證據(Oxford) 評讀文獻(完整性 信度評估方式) 臨床應用(如何統整所得資訊回答問題) 實證醫學過程是有趣的經驗
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