神经皮肤综合征 刘勇

神经皮肤综合征（又称斑痣性错构瘤病）指起源于外胚层的组织和器官发生的疾病，常导致神经系统、皮肤和眼同时受累，也可引起中胚层和内胚层的组织，如心、肺、肾、骨和胃肠等不同程度的损害，至今已报道40多种疾病，多数属于遗传性疾病。

脊椎动物三胚层形成的部分器官

知识点回顾：三胚层分化（电镜） 原沟 外胚层 中胚层 内胚层 神经管 外胚层 体壁中胚层 脏壁中胚层 内胚层

（1）外胚层的分化 （2）中胚层的分化 （3）内胚层的分化 中枢和周围神经系统。 皮肤表皮及其附属器。 角膜上皮、晶状体、腺垂体、肾上腺髓质。 （2）中胚层的分化 体壁中胚层：与外胚层邻近，分化为体壁、肢体骨骼、 肌肉、血管等结缔组织及肾。 脏壁中胚层：与内胚层邻近，分化为呼吸道、消化道的 肌肉、血管等结缔组织。 （3）内胚层的分化 消化管、消化腺呼吸道及肺的上皮等

外胚层与中胚层（特别是体壁中胚层）分化时邻近，所以发生于外胚层组织（脑、脊髓、视网膜、皮肤）的神经皮肤综合征，有时会累及中胚层器官：如肾、骨等。 神经管 外胚层 体壁中胚层 脏壁中胚层

最常见的神经皮肤综合征 Ⅰ型神经纤维瘤病（NF1） Ⅱ型神经纤维瘤病（NF2） 结节性硬化综合征（TS） 脑颜面神经血管瘤病（Sturge—Weber综合征） 小脑视网膜血管瘤病（von Hippel—Lindau综合征 VHL） 共济失调——毛细血管扩张

神经纤维瘤病（NF） 神经纤维瘤病（NF）是由于起源于神经嵴细胞异常所导致的多系统损害的常染色体显性遗传病，可分为两种类型： NF-1型是由于染色体17q11. 2缺失所致，主要病理特征为：分布在脊神经、脑神经、皮肤或皮下组织的多发性神经纤维瘤，以及表皮基底细胞内黑色素沉积而致皮肤色素斑（牛奶—咖啡斑）。 NF-2型是由染色体22q12. 2缺失所致，主要病理特征为：前庭神经鞘瘤，常合并有脑膜瘤、脊膜瘤、星形细胞瘤以及脊旁后根神经鞘瘤，皮肤肿瘤以神经鞘瘤为主。

诊断标准 ●符合下列2条或2条以上者即可诊断NF-1型: ●有以下任何1种异常表现的即可诊断为NF-2型: (1) 6个及以上直径>5 mm的皮肤咖啡牛乳色斑 ; (2) 2个及以上任何类型的神经纤维瘤或1个丛状神经纤维瘤; (3)腋窝或腹股沟区雀斑; (4)视神经胶质瘤或其他脑实质胶质瘤; (5) 2个及以上虹膜错构瘤(Lisch结节); (6)特征性的骨性病变，包括蝶骨发育不良，假关节或长骨骨皮质变薄; (7)直系一级亲属中有NF-1型家族史。 ●有以下任何1种异常表现的即可诊断为NF-2型: (1)CT或MRI显示桥小脑区肿块（无需组织学依据）; (2) 患者直系亲属 并以下疾病的任意两种表现:神经纤维瘤、脑膜瘤、胶质瘤、施万细胞瘤(神经鞘瘤)、青少年晶状体后包膜下混浊。

知识点回顾 外周神经干组成：最外层为神经外膜，把神经分叉束者为神经束膜，而在神经束内充满于每根神经纤维直径者叫神经内膜，有髓神经轴突与神经内膜之间为髓鞘（施万细胞）。 由外至内：神经外膜——神经束膜——神经内膜——髓鞘(施万细胞)——轴突

神经纤维瘤Vs神经鞘瘤 神经纤维瘤：起源于神经束膜细胞,有增生的神经膜细胞和成纤维细胞构成，交织排列，伴大量网状纤维和胶质纤维及疏松的粘液样基质，肿瘤沿神经干呈浸润生长，无包膜结构，与受累神经无明显界限。 神经鞘瘤（施万细胞瘤）：起源于神经鞘的施万细胞，主要由束状型和网状型两种细胞构成，常混合存在，血管丰富，有包膜，不侵犯神经纤维。 恶性神经鞘瘤（也称间变性神经纤维瘤）：多由神经纤维瘤恶变所致。

Ⅰ型神经纤维瘤病（NF1） 临床表现： (1)牛奶咖啡斑：大约占50%，常常在出生时即出现，开始数量少，颜色浅，随后数量逐渐增多，颜色加深。 ( 2 ) Lisch结节:是由于眼球葡萄膜异常形成境界清楚的小结节(虹膜结节)。 (3)其他:蝶骨大翼发育不良、骨缝缺损、脊柱侧弯畸形、脑膜膨出，丛状神经瘤，颅骨和脊柱之外的肌肉骨骼病变等。

Lisch 结节（巩膜错构瘤） 牛奶咖啡斑

影像表现： 视神经胶质瘤； 其他脑实质的错构瘤及肿瘤样变； T2加权像上高信号的白质病变； 苍白球区T1序列呈高信号； （1）中枢神经系统影像表现： 视神经胶质瘤； 其他脑实质的错构瘤及肿瘤样变； T2加权像上高信号的白质病变； 苍白球区T1序列呈高信号； 脊髓病变：椎管内多发神经纤维瘤、髓内微小错构瘤。 （2）中枢神经以外的影像学表现： 丛状神经纤维瘤； 蝶骨大翼发育不良； 骨缝缺损； 脊柱侧弯畸形、脑（脊）膜膨出； 虹膜Lisch结节。

视神经胶质瘤：局限于一侧视神经或累及双侧视神经和视交叉。MRI表现为TI WI低信号，T2WI高信号，Gd-DTPA增强后部分强化;CT表现为视神经增粗，界清，增强后轻中度强化。

T2加权像上白质内可见高信号病灶，无占位效应，多见于小脑脚，其次是脑干。增强无明显强化，它们最终可能表现为异常的髓鞘形成或一些错构瘤改变。

T1加权像上基底节区高信号：通常累积双侧苍白球、内囊，对称性发生，无占位效应、水肿。多认为高信号由移位的施万细胞或黑色素所致。

脊髓表现 髓内微小错构瘤、星型细胞瘤表现为髓内的异常信号占位影，局部脊髓增粗，病变呈Tl WI低信号、T2WI高信号影，边界清晰或不清晰，增强扫描时可无明显强化、轻度条片状强化或明显强化。 椎管内神经纤维瘤多位于髓外硬膜下腔，表现为圆形或类圆形异常信号占位，Tl WI为等或低信号，T2WI为等信号，增强扫描呈明显均匀强化，脊髓可受压，可沿一侧椎间孔向椎管外生长。（病变好发胸部，原因是因为胸椎没有椎旁肌肉覆盖神经空，导致胸内负压和蛛网膜下隙的正常脑脊液压力之间有较大的压差所致）

外周神经分布区多发软组织肿块影，而且大部分沿神经干走行，多呈圆形、卵圆形或梭形，边界清晰。CT表现为等或稍低密度，增强后轻中度强化;在MRI Tl WI上病变多与脊髓和肌肉信号相似，T2WI呈明显高信号，增强病变实质明显强化。

蝶骨大翼发育不良、骨缝缺损、脑(脊)膜膨出

虹膜错构瘤（Lisch结节）

Ⅱ型神经纤维瘤病（NF2） 临床表现： NF-2型的临床表现即双侧听神经瘤，正常人群中发病率为1: 50 000，发生年龄较大，常见于20 ~40岁。NF-2型患者皮肤病损表现不明显且不具有特异性，所以NF-2型在初诊时较迟。

影像表现 （1）双侧听神经瘤； （2）其他颅神经瘤 如：双侧三叉神经瘤、双侧副神经瘤； （3）脑膜瘤； （4）脊柱及脊髓表现（髓内室管膜瘤，多发脊膜瘤，椎间孔扩大等）

双侧听神经瘤:大多数听神经瘤表现为以内听道为中心占位病变，与岩骨呈锐角，其边界清楚。CT表现为桥小脑角区类圆形肿块，密度较均匀，病灶较大者可挤压小脑、脑干使之变形，可伴有囊变出血，钙化少见，增强后实质部分明显强化，骨窗可见内听道扩大或正常;MRI表现为T1 WI低、等信号，T2 WI稍高信号，病灶内出现囊变出血信号可不均匀，增强后强化明显。小听神经瘤仅依靠平扫很容易漏诊，应常规MRI增强扫描，表现为听神经束增粗，明显强化。

多发脑膜瘤：可发生于颅内任何位置，大多余硬模呈宽基底相连，也可发生在脑室内，T1、T2表现余脑实质等信号的信号强度，若不做增强容易漏掉。有明显占位效应，周围可有不同程度的水肿，增强明显强化，伴脑膜尾征。

双侧听神经瘤，多发脑膜瘤 脑室内脑膜瘤

多发脊膜瘤，由于临近神经根肿瘤的压迫

结节性硬化 结节性硬化（TS）是一种遗传系统性疾病，伴有明显的皮肤、脏器和中枢神经系统表现。多数病变为错构瘤，其生长缓慢。

结节性硬化综合征（TSC）诊断指标 确诊TSC:2个主要特征或1个主要特征加2个次要特征 可能TSC:1个主要特征加1个次要特征 主要特征有11个： 面部血管纤维瘤 非创伤性趾指甲周纤维瘤 色素减退斑（3个以上） 多个视网膜错构瘤结节 鲨鱼皮样斑 皮质结节 室管膜下结节 室管膜下星形细胞瘤 心脏横纹肌瘤 淋巴血管平滑肌瘤和肾血管平滑肌脂瘤； 次要特征有9个： 多囊肾 牛奶咖啡斑 直肠错构瘤息肉 骨囊肿 牙龈纤维瘤 脑白质放射状移行线 眼底色素脱失斑 非肾性错构瘤和多发性牙釉质小凹 确诊TSC:2个主要特征或1个主要特征加2个次要特征 可能TSC:1个主要特征加1个次要特征 可疑TSC:1个主要特征或2个或2个以上次要特征

临床表现 （面部）血管纤维瘤 表皮下纤维瘤

结节性硬化影像表现 1、室管膜下结节（特别是钙化结节）：结节为组织构成紊乱的错构瘤样改变，结节不会生长，而且20岁之前100%会钙化。由于病灶多有钙化，T1也可表现为高信号。

2、多发皮层结节：多发皮层结节对TS具有诊断性意义，结节的细胞成分与室管膜下结节相同（侧面反映了大脑皮层是由室管膜移行而来的），结节多呈长T1长T2信号影，周围可见水肿影，增强无强化。 室管膜下、皮层下结节多同时发生

3、室管膜下巨细胞胶质瘤：是一种真性肿瘤，多发生于孟氏孔周围，生长缓慢，WHOⅠ级，其内多有钙化，增强可见强化，可阻塞孟氏孔造成脑积水。

4、常伴发多发肺淋巴管肌瘤病、肾多发错构瘤、多发肾囊肿。肺淋巴肌瘤病是一种沿肺动脉分布的良性平滑肌增生，可导致肺动脉高压，甚至肺源性心脏病。CT表现与肺气肿相似，呈“蜂窝”状改变。 双肾多发错构瘤

病例1 影像诊断： 室管膜下巨细胞星形细胞瘤+双肾多发错构瘤。——结节性硬化综合征（TSC） 患者 男 24岁 病史：以“意识不清半小时”为主诉入院，曾因脑积水手术。 影像诊断： 室管膜下巨细胞星形细胞瘤+双肾多发错构瘤。——结节性硬化综合征（TSC）

病例2 患者 女 47岁 病史：患者胸闷、气短3年余，再发胸腹痛一周。 影像诊断：室管膜下多发钙化结节+皮质下钙化结节+肺淋巴管肌瘤+双肾多发错构瘤。——结节性硬化综合征（TSC）

病例3 患者 女 45岁 病史：气短3年，伴腹部不适1月 影像诊断：室管膜下多发钙化结节+皮质下钙化结节+肺淋巴管肌瘤+双肾多发错构瘤+脊柱多发骨岛。——结节性硬化综合征（TSC）

病例3

脑颜面神经血管瘤病 （Sturge—Weber综合征） 葡萄酒色色素痣（分布在三叉神经分布区） 柔脑膜毛细血管/静脉畸形（与葡萄酒色素痣同侧） 癫痫 智力障碍 单侧脑萎缩（与葡萄酒色素痣同侧） 单侧肢体萎缩（与葡萄酒色素痣同侧）

临床表现 沿三叉神经分布区分布的葡萄酒色色素痣

病理学基础 葡萄酒色血管痣出生时即可存在，位于三叉神经支配的皮肤区，组织学上类似于扩张的毛细血管和小静脉，微红棕色是因为其内充满去氧血液，用手挤压，皮肤色素斑会变白。 病理学基础：正常的皮质静脉应该流入上矢状窦，但由于上矢状窦发育异常，使脑皮质静脉（特别是颞叶、顶叶）无法流入静脉窦，引起继发性静脉高血压——循环障碍——皮质淤血缺氧——癫痫发作——加剧缺氧——慢性脑细胞死亡——脑萎缩、钙质沉着。

右侧额叶皮质钙化

右侧额、顶叶脑皮质萎缩

皮质萎缩侧迂曲小静脉（侧支引流静脉）

看到异常脑萎缩伴皮质钙化患者要想到此病，结合临床表现，不难诊断

von Hippel—Lindau综合征 von Hippel—Lindau综合征（VHL）是一种常染色体显性遗传性疾病，表现有： 小脑、延髓等部位的血管母细胞瘤； 视网膜血管瘤； 胰腺、肾脏、肝脏多发囊肿； 另：VHL患者患嗜铬细胞瘤的几率是普通人的十倍。 所以，发现小脑血管母细胞瘤患者，要常规检查胰腺、肾脏及肝脏，除外VHL。

血管母细胞瘤

血管母细胞瘤影像表现 1、最典型表现为“大囊小结节”，囊无真实囊壁，通畅由压缩的小脑组织构成，增强一般无强化，“壁结节”血供丰富，增强可见明显强化。 2、在靠近壁结节一侧的脑实质内通常可发现异常供血血管。 3、部分血管母细胞瘤是无囊的实性结节，周围无明显水肿，增强明显强化。 4、血母需与好发于小脑的毛细胞星形细胞瘤鉴别，鉴别要点（1）血母壁结节强化明显。（2）血母壁结节多位于远离中心的一侧。（3）血母壁结节周围多有异常供血血管。 5、血母多发于小脑，少部分可发生在延髓、脑桥、脊髓、视神经和大脑半球。

结节多位于远离中央的一侧

VHL多发胰腺囊肿 VHL多发肾囊肿

看到胰腺、双肾及肝脏多发囊肿患者要想到VHL，做一个颅脑CT/MRI

最后 神经皮肤综合征是一组不同类型的疾病，往往多个部位、器官受累，这些疾病基本上都有一些明显而且常是特征性的影像表现，因此在日常工作中，只要能想到，诊断不难。 最常见的神经皮肤综合征多是常染色体显性遗传，所以应该对患者的直系亲属进行筛选，以确定他们是否患病。

谢谢！