兒童期行為問題 的認識與處理 吳佑佑 醫師

書籍分享 不聽話的孩子—何善欣 過動兒父母完全手冊—遠流—何善欣 我家小孩教養好—天下 注意力缺失50招—劉瓊瑛 過動兒的認識與治療—侯育銘—正中書局 不聽話的孩子:臨床衡鑑與親直訓練手冊—趙家琛、黃惠玲譯--心理出版社 行為障礙症兒童的技巧訓練-父母與治療者手冊--心理出版社—陳信昭、陳碧玲

注意力缺陷過動症 主要症狀：注意力缺陷 活動量過多 行為衝動 症狀在七歲之前就已存在，且在 兩種以上的情境裡出現，對學業、 工作及人際關係上造成不良的影響。

注意力缺陷過動症的特徵 主要症狀在早期即發生 症狀具有情境變異性 病程相當漫長

Attention deficit disorders: Then and now DSM-III (1979) Attention Deficit Disorder with Hyperactivity Attention Deficit Disorder without Hyperactivity Attention Deficit Disorder, Residual Type DSM-III-R (1987) Attention Deficit Hyperactivity Disorder Undifferentiated Attention Deficit Disorder DSM-IV (1994) Attention Deficit/Hyperactivity Disorder, Predominately Inattentive Type Attention Deficit/Hyperactivity Disorder, Predominately Impulsive Type Attention Deficit/Hyperactivity Disorder, Combined Type Attention Deficit/Hyperactivity Disorder, Not Otherwise Specified (In partial Remission)

注意力缺陷 忽略細節常粗心犯錯 不能保持注意力 不專心聽別人正對他說的話 不能遵守指令把事情做完 規劃工作及活動有困難 逃避不喜歡或排斥需持續專心的事 把需要物品弄丟 時常被外界刺激吸引而分心 日常活動常常健忘

活動量過多 在座位上手腳鈕動不安 離開座位 跑來跑去爬上爬下 無法安靜的玩 向裝了馬達似的四處活動 話多

行為衝動 Blurts out answers before question difficulty awaiting turn interrupts or intrudes on others

不是每一位過動兒都有以上所有症狀 有些孩子得表現是以注意力不足為主 有些則是以活動量及衝動為主 有些則是同時合併以上三種特性

Epidemiological 3-3.5% DSM-IV; 1.3% ICD-10; 14-19% primary-school-age boys; Taiwan G2 & G3 boys 台北市 p90: 1.25%, p65: 8.125%, interview: 9.375% 台北縣 p90: 1.25%, p65: 9.375%, interview: 7.5% 2.5-10:1 in male:female. 成人：2 - 5％ 性別比：2：1（or less）

如果不治療，長大了會好嗎？ 過動兒成長至青少年後，好動情形逐漸改善 自然緩解約發生在12-20歲之間 三分之一的個案在長大成人後無特殊症狀 三分之一的個案雖然好動現象消失，但注意力不集中及衝動仍然存在 三分之一的個案因無法適應學校及家庭，而淪為不良少年或發展出反社會行為、情緒障礙或藥物濫用等問題

併發或衍生之問題 ( 1 ) 課業學習及表現不理想 ( 2 ) 人際關係不好，易受同儕排擠 ( 3 ) 時常遭到父母或老師責罵，缺乏自信 ( 4 ) 親子關係、學校及社會適應不良、 學習障礙、及情緒問題

Comorbidity 注意力缺陷過動症伴隨發展遲緩 反抗及對立行為（50％以上） 品行問題及反社會問題（25-45％） 學習障礙（25-40％） 低自尊及憂鬱（25％） 反社會性人格疾患（10-20％） 物質濫用（10-25％） 嚴重的心理疾患（e.g.,躁鬱症）（5-10％） 教育成就低、適應困難、人際問題 20-35％的注意力缺陷過動症患者成人後不會再有任何症狀導致生活損害

對立反抗症 常發脾氣。 常和大人起爭執。 常主動反抗或拒絕服從大人的要求或規定。 常故意激怒他人。 常將自己的過錯或不當行為歸咎於他人。 常暴躁易怒或易被他人激怒。 常生氣或憤恨。 容易記仇。

對立反抗症盛行率 一般之盛行率約為2-16％ 注意力缺陷過動症兒童中50％以上併有對立反抗症 男性較多

行為規範障礙症 攻擊、威脅他人或動物 造成物品遺失或被破壞 說謊或偷竊 嚴重違反規矩

行為規範障礙症盛行率 盛行率約4%~10％ 注意力缺陷過動症兒童中25-45％ 併有行為規範障礙症 60%兒童曾出現部分反社會行為，但 嚴重度未達行為規範障礙症

行為規範障礙症診斷分類 1.兒童期發病型 至少一項症狀是在十歲以前出現 2.青少年期發病型 沒有一項症狀發生於十歲以前

行為規範障礙症嚴重度 1.輕度：品行問題剛好達到診斷標準 或只超過一點點， 僅對他人造成輕微傷害 2.中度：問題的數目及對他人的損害 程度介於「輕度」和「重度」 3.嚴重：品行問題超出診斷標準甚多， 或對他人造成相當大的傷害

注意力缺陷過動症病因學 遺傳/基因 懷孕時的困難 胎兒暴露於酒精和吸煙中 早產或體重過低 出生後大腦前額葉受傷

對立反抗症病因學 可能有神經或生物學上的病因 氣質與管教方式的交互作用

行為規範障礙症病因學 家庭因素 社會因素 個人發展因素 遺傳因素

反社會行為的發展模式 （Reid & Eddy, 1997） 胚胎期 嬰兒期 兒童前期 （2~5歲） 兒童中期（6~11歲） 青少年期（12~18歲）   學校 青少年：打架、耍流氓、不做作業、成績低落、不守規定、逃學、攻擊性、使用藥物、過早性經驗、犯行、社會認知缺陷 老師：放棄、留校察看 父母：不關心 家庭 親子：鬥爭的、無法管教、不參與學校及同儕活動、孩子很少待在家裡 高危險同儕 青少年：被不良少年團體吸引、與警方有衝突、偷竊、打架 父母：監督不足 學校 兒童：缺乏入學所需技能，無法專心、不順從、攻擊性、無法完成家庭作業 老師：排斥、報復、對正向行為不獎勵不支持、緊迫盯人 家長：不關心 家庭 兒童：不順從、攻擊性、閒晃、家中的多餘者 父母：管教與監督不足、解決問題的技巧不足、不參與學校及同儕活動、不關心 同儕 兒童：社交技巧不足、打架、攻擊性 同儕：排斥、報復 父母：監督不足 父母   未考慮孩子的 發展程度 負向的、虐待的 壓力高、社會支持少  兒童 氣質 身體狀況 照顧者   排斥孩子 缺乏增強 不關心 管教不一致 母親   抽煙/藥物濫用 營養/健康 照顧的問題 家庭   脅迫式的管教方式 親子互動 年輕成人 加入幫派、犯行、使用藥物、憂鬱、輟學、逃家、其他高危險行為、坐牢、懷孕、性病 兒童 反社會行為 對立反抗症 行為規範障礙症 DSM IV診斷 注意力缺陷過動症

兒童行為疾患的生態因素 （Reid & Eddy, 1997） 破碎家庭 婚姻關係 社區鄰居    父母心理 病理狀況 親戚朋友 兒童行為疾患父母的親職效能 兒童行為疾患的人際關係 不利的 社經條件 工作環境 兒童行為疾患的生態因素 （Reid & Eddy, 1997）

小孩有這些情形，該怎麼辦？ 專業人員評估、診斷 接受孩子的特質 充分利用相關資源 父母師長與孩子共同努力，針對問題，加 以解決

臨床評估 一、臨床晤談 1. 家長晤談 2. 兒童晤談 3. 老師晤談

二、醫學檢查 1. 身體檢查 2. 醫技檢驗

三、行為量表 (1). 4-16歲兒童行為檢核表（家長用） (2). ADHD量表（家長用） (3). 活動量量表（家長用） 1.父母量表 (1). 4-16歲兒童行為檢核表（家長用） (2). ADHD量表（家長用） (3). 活動量量表（家長用） (4). 家庭情境量表

三、行為量表（續） 2. 教師量表 (1). 4-16歲兒童行為檢核表（教師用） (2). ADHD量表（學校版） (3). 活動量量表（教師用） (4). 學校情境量表 (5). 學業表現量表

(2).刪除測驗（Cancellation tasks） (3).魏氏兒童智力測驗第三版--專心注意因素 2. 衝動控制 四、心理測驗 1. 注意力測驗 (1).持續表現測驗（CPT） (2).刪除測驗（Cancellation tasks） (3).魏氏兒童智力測驗第三版--專心注意因素 2. 衝動控制 (2).相似圖形比對測驗（MFFT） 3. 神經心理功能

五、行為觀察 1. ADHD症狀觀察 2. 親子互動觀察

治療 包含四大類： (一)藥物治療 (二)行為管理或治療 (三)認知行為治療 (四)親職訓練 尚需配合 (五)課業輔導 (六)日常生活活動的安排

藥物治療的考量 主要用在兒童症狀嚴重妨礙到學習、人際關係及人格發展時 學齡前兒童因環境要求較少，除非症狀特別嚴重，大多不用藥物治療 約70%~80%病童可因服用利他能而症狀改善 台灣家長或老師排斥用藥的理由﹕副作用、無法根治疾病、藥效沒有立即顯現 「藥物輔助治療」

Treatment (medications) improve symptoms of ADHD (1) CNS stimulants, methylphenidate (Ritalin) (2) TCA, imipramine... (3) dopaminergic, haloperidol… (4) anticonvulsant, tegretal... (5) others, clonidine

Medication Use in ADHD 2-2.5 % of all school age children in the N. America 90% treated with Methylphenidate (MPH) 65-75% symptoms improved

Ritalin Initial trial: 5mg/day, monitoring symptoms gradually increase the dosage, maintaining dosage 0.3-0.8mg/kg/day, 4-6 hrs in divided doses Short term effects: greater on behavior 3 times more than performance Long term effects: not remarkable Better outcomes with longer treatment Drug abuse must be supervised

Side effects Prohibitive (requires dose reduction or discontinuation) Severe degree in all following symptoms: anorexia, insomnia, new & severe tics, headaches, intolerable GI cramps, anxiety & irritability leading to aggression, sedation, depression, hallucination, “Zombie” all day, psychosis

Minor side effects (expected, tolerable): Major side effects of ritalin (may require dose reduction; prohibits higher dose): Anorexia, insomnia, fleeting new tics, headaches, GI cramps, anxiety, irritability, sedation, depression “Zombie” part of the day. Minor side effects (expected, tolerable): Anorexia, insomnia, fleeting causing no impairment, headaches, GI cramps, anxiety, irritability, sedation, depression, dull, tired listless

要過動的孩子不要動，不要打架，倒不如教他動的方法，動的得當，及與同儕相處之道，高壓強迫的方式並不能真正解決孩子的問題。希望能提昇孩子學習時的專注力，改善學習效果，只有讓孩子在學習成長中獲得快樂，才是促進學習的最大動力。

Five ways to encourage desired behavior Catch them being good Acknowledge improvement Use positive reinforcers Offer choice Use distraction

Five ways to discourage unacceptable behavior Ignore attention-getting behavior Express your anger briefly…wait for your words to sink in Take time-out for misbehavior Withdraw privileges Allow natural consequences to take place

行為管理或治療 1. 具體列出問題行為 2. 列出問題處理的先後順序 3. 擬定治療計劃

行為管理基本原則 「關注」與「忽略」技巧交互使用 運用處罰及計時法減少問題行為發生機率 利用計分制度，作系統性的矯正 聯合陣線、態度一致 將行為療法擴展到公共場合、學校 定期評估改善程度，修改對策與計畫

命令前的考慮 確實有必要 減低孩子的困擾及嫌惡 能夠實行

需避免的命令方式 鎖鏈式命令 模糊不清的命令 發問式的命令 「我們來」的命令 加上理由或解釋的命令

較適當的命令方式 引起孩子注意，內容簡潔明瞭 一個命令一個動作 給與反應時間

違抗的預防 情況分析-打破行為鎖鍊 事前操縱 --避免火上加油 --不要與孩子爭論 --不要強迫孩子執行命令 --找出孩子違抗行為的觸發因素

認知行為治療 適用對象： 八歲以上的過動兒童及青少年

治療目標 學習自我控制、自我管理的技巧 透過自我提醒，處理負面的想法與情緒 改善衝動性及人際互動

過動兒團體治療

壹、認知行為團體治療 (1). 進行方式：24次，每週2次，每次40分鐘 (2). 進行架構：5-10 分鐘--暖身及複習 (2). 進行架構：5-10 分鐘--暖身及複習 20 分鐘--新單元主題 5-10 分鐘--肌肉放鬆訓練 5 分鐘--回饋 長庚兒童醫院根據認知行為治療的原則，為過動兒設計小團體活動，舉辦「兒童EQ團體」，活動共進行24次，每週2次，每次40分鐘。

壹、認知行為團體治療（續） 單元主題 內容 1.自我指 導訓練 （默念口訣） 1.自我指 導訓練 （默念口訣） 訓練兒童透過對自己說話（內在語言）來引導、調整自己的行為，而達到自我控制、自我調整、做計畫、解決問題等目的。

壹、認知行為團體治療（續） 單元主題 內容 2.好方法的五個步驟 共有下列五步驟（好方法）： 1.停！什麼問題？ 2.有哪些方法？ 3.哪一個方法最好？  4.做做看！ 5.行得通嗎？

壹、認知行為團體治療（續） 單元主題 內容 3.辨識問題 (察言觀色) 訓練兒童瞭解與認識各類問題以及引發問題的行為 4.找出解決方 法(腦力激盪) 訓練兒童想出一種以上解決問題的方法 5.考慮後果 (先見之明) 訓練兒童預先考慮行為的後果

壹、認知行為團體治療（續） 單元主題 內容 6.預期障礙 (未雨綢繆) 訓練兒童預備遇到障礙時可用的其他解決方法 7.人際問題的 解決(大家樂 計畫) 訓練兒童用自我指導策略來促進與同伴、大人的關係 8.生氣與挫折 的處理 (情緒管理) 訓練兒童用自我指導策略、放鬆訓練與自陳應付策略，來控制憤怒與挫折的情緒

壹、認知行為團體治療（續） 單元主題 內容 8.生氣與挫折 的處理 (情緒管理) 訓練兒童用自我指導策略、放鬆訓練與自陳應付策略，來控制憤怒與挫折的情緒 9.負面想法與 感受的處理 (自我肯定) 訓練兒童用自我指導策略與自陳應付策略，來處理自貶想法與伴隨的不快樂

壹、認知行為團體治療（續） 時間 內容 說明 5-10分鐘 暖身及複習 複習團規、好方法、個人及團體目標、討論家中有何機會使用好方法 20 兒童團體每次進行架構（每次活動時間為40分鐘）： 時間 內容 說明 5-10分鐘 暖身及複習 複習團規、好方法、個人及團體目標、討論家中有何機會使用好方法 20 新單元主題 各單元主題 5-10 放鬆訓練 肌肉放鬆訓練 5 回饋 討論目標是否達到、稱讚與改進

壹、認知行為團體治療（續） 為了將治療效果實際運用到兒童的日常生活，治療中加入實際對台灣過動兒家中與學校的自然觀察資料，將問題製成腳本，讓兒童在團體中演練，以期融入日常生活情境，並將團體中習得之技巧類化至平常生活中運用。

貳、親職訓練 長庚兒童醫院所舉辦的親職訓練主要以父母成長團體方式進行，以協助家長透過團體能更加了解注意力缺陷過動症，並學習適當的親職管教技巧，同時瞭解兒童在認知行為治療團體中所習得的技巧，以幫助治療效果的增進與維持。活動共進行7 次，隔週1次，每次2小時。

貳、親職訓練（續） 次數 主題 1 認識過動症及相關治療模式 2 父母對過動兒的看法及親子互動模式 如何找出孩子的優勢 3 父母成長團體主要內容簡介如下： 次數 主題 1 認識過動症及相關治療模式 2 父母對過動兒的看法及親子互動模式 如何找出孩子的優勢 3 有效的管教方式--行為策略的運用 4 幫助孩子學習自我控制--認知行為策略的運用

全家一起來--親子手足共同使用認知行為策略 6 經驗分享、課程回顧、展望未來 7 團體回饋與結業式 貳、親職訓練（續） 父母成長團體主要內容簡介如下： 次數 主題 5 全家一起來--親子手足共同使用認知行為策略 6 經驗分享、課程回顧、展望未來 7 團體回饋與結業式

Good strategy Stop! What is the problem? What are some plans? What’s the best plan? Do the plan. Did the plan work?

ADHD group Name the group Purpose of the group Setting rules Good strategy Relaxation 思而後行

How to recognize the problem External cues Facial expression, voice, posture, wording…. Internal cues Body temperature, heart rate, respiration…. Thought….. Feeling…….

Alternatives, solutions, consequential thinking Expression feelings appropriately Evaluating the consequences Other alternatives Ex. Kicking the chair Pig, 欠扁 Stop kicking my chair I don’t like it ……….

Behavior social skills Wild imagination Expression feeling Ignoring Cooperation Assertiveness 腦力激盪

Interpersonal problem solving Other’s position Identify interpersonal problem Both win (power struggle) Disagreement is normal There are alternatives to fighting Conflict is an opportunity for positive change & understanding It takes two to make a power struggle

Anger frustration management Ignoring Assertiveness Take a time out …..

親職訓練 認識過動症 父母檢視自己對孩子的態度 接納孩子的疾病與特質，增強孩子自信心 學習有效的管教策略 利用後天的學習彌補孩子先天的不足 促進父母與老師的溝通及互相支持

教育環境的調整 1. 選擇適當的學校 2. 設計適當的學習環境 3. 安排分段學習 4. 提供課業輔導

日常生活之安排 1.安排適當的活動 2. 語言態度方面 3. 朋友的選擇 4. 注意環境安全

結論 全面性及長遠性的治療： 1. 不能只靠單一介入方法，也不能只有兒童本身參與就好 ，周圍的人必須共同參與介入計畫。 1. 不能只靠單一介入方法，也不能只有兒童本身參與就好 ，周圍的人必須共同參與介入計畫。 2. 症狀、衍生問題、人際互動等會隨年齡增長而產生改變，對兒童的介入方式需考慮發展上的變化，並依此做相對的調整。

參考書目 American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed. Text revision). Washington, DC: American Psychiatric Association. Davison, G. C., & Neale, J. M. (2001). Abnormal Psychology (8th ed.). NY: John Wiley & Sons. 黃惠玲、趙家琛 譯（2001）：《注意力缺陷過動症：臨床工作手冊》。台北：心理出版社。譯自Barkley, R. A., & Murphy, K. R. (1998). Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A clinical workbook. NY: Guilford Press.