滨州医学院 临床药学教研室 王垣芳

第一节 概述 第二节 药物治疗方案的制定 第三节 药物处方的书写 第四节 患者的依从性和用药指导 第三章 药物治疗的基本过程 第一节 概述 第二节 药物治疗方案的制定 第三节 药物处方的书写 第四节 患者的依从性和用药指导 EXIT

学习要求 掌握：药物治疗的基本过程、选择药物的原则、制定给药方案的一般策略、治疗窗的概念与意义、TDM及患者依从性的概念、向患者提供用药指导的基本内容。 熟悉：给药方案的调整、 TDM适用的情况、开展TDM的基本条件、根据半衰期设计给药方案、患者不依从性的原因。 了解：处方的注意事项等其他内容。

第一节 概述 对于每位患者的药物治疗都可看作一次科学研究。 第一节 概述 对于每位患者的药物治疗都可看作一次科学研究。 科学研究要遵循严谨的方法学，一般包括明确问题、建立假设、进行实验、观察结果和验证结论，药物治疗适用同样的原则。 药物治疗的基本过程有以下五个步骤：

药物治疗的基本过程 重新检查 各个步骤 明确问题 （诊断） 否 问题是否 解决？ 确定治疗 目标 监测治疗 结果 选择治疗 方法 开始治疗 （处方+指导） 是 停止

第一步：明确诊断 作出正确的诊断是开始正确治疗的决定性步骤。 有时对于诊断依据不充分的初步诊断，治疗也是必需的。 在诊断不明的情况下盲目对症治疗，有时会造成严重后果，如急腹症。

第二步：确定治疗目标 治疗目标越明确，治疗方案越简单，选择药物就越容易。 治疗目标分为近期目标和远期目标。 治疗目标的确定也是医患双方对治疗结果的期望和对最终治疗结果的评估标准。 若患者对治疗结果的期待与医务人员确定的治疗目标不同，则患者对医务人员产生不信任，从而影响患者对治疗的依从性。

第三步：确定治疗方案 针对一个治疗目标往往有多种治疗方案（药物、剂量、疗程）。 确定治疗方案是原则：安全、有效、经济、方便。 给药方案还取决于药物在该患者体内的药动学，如果该患者的消除器官功能障碍，则需对“平均”给药方案进行适当调整。

开具处方。 向患者提供必要的信息和用药指导： 药物的疗效、药物不良反应 药物用法、告诫患者 复诊情况、确认沟通效果。 第四步：开始治疗 开具处方。 向患者提供必要的信息和用药指导： 药物的疗效、药物不良反应 药物用法、告诫患者 复诊情况、确认沟通效果。

第五步：评估和干预 在治疗过程中，要监测疗效指标和毒性反应，以评估治疗效果，进行适度干预，决定继续、调整或是终止治疗方案。 对于一个具体患者，“首选”药物和“标准”方案并不一定产生最佳治疗效果。 目前优化药物治疗的最实用的方法仍然是治疗→监测→治疗的反复尝试。

对治疗的监测方式有两种： 被动监测 主动监测 监 测 者 患者本人 医生 监测内容 向患者解释出现治 根据疾病类型、疗程、 监 测 者 患者本人 监测内容 向患者解释出现治 疗效果的表现,或出 现不良反应时应做 什么。 主动监测 医生 根据疾病类型、疗程、 处方药量确定复诊时 间，进行必要项目的 监测。 通过监测回答两个基本问题： 治疗是否达到预期效果？不良反应是否影响药物治疗？

第五步：评估和干预 治疗有效： 用药方案完成，疾病痊愈→停止治疗 疾病未愈或为慢性，治疗有效且无不良反应或不良反应不影响治疗→继续治疗 出现严重不良反应→应检查用药方案、用药指导及患者依从性。A型不良反应需减量或换药；B型往往需要更换药物。

第五步：评估和干预 治疗无效： 若治疗无效（不论有无不良反应），应重新检查上述五个步骤及患者依从性，找出治疗失败的原因，提出相应解决方法。若仍不能确定治疗失败的原因，则应停药。 切记：不是所有药物都能立刻停药，有些药物突停会引起反跳或撤药综合征。如：

一、治疗药物的选择 二、给药方案的制定 三、给药方案的调整 四、治疗药物监测 五、根据药动学参数设计给药方案 第二节 药物治疗方案的制定 一、治疗药物的选择 二、给药方案的制定 三、给药方案的调整 四、治疗药物监测 五、根据药动学参数设计给药方案

一、治疗药物的选择 开始选药时，应着眼于各类药物而不是个别药物。 多数情况下，针对同一个治疗目标仅有2-4类药物有效。 选药原则：药物的安全性、有效性、经济性，方便性。

一、治疗药物的选择 有效性（efficacy）：选药的首要标准 安全性（safety）：药物治疗的前提。 绝对安全不可能，也不符合科学原理，应权衡利弊。 理想的药物治疗应有最佳的效益/风险比（benefit/risk ratio），许多新药的治疗风险较高；评价见表3－1。 不同的药物治疗患者获益不同，对风险的可接受程度也不一样。如： 考虑药物安全性主要着眼于禁忌症和药物相互作用，尤其特殊人群。

评价新药治疗风险的常见因素 风险因素 风险低 风险高 新药上市范围 许多人口众多的发达国家 只有少数国家上市 如美国、德国等 风险因素 风险低 风险高 新药上市范围 许多人口众多的发达国家 只有少数国家上市 如美国、德国等 上市时间 上市多年 新近上市 特殊人群应用研究情况 有充分的安全性研究 未进行特殊人群研究 药物治疗委员会批准情况 所有成员同意 微弱多数通过 药理作用 机制明确，作用单一 机制不明，作用广泛 治疗人群范围 逾亿人口 有限人群 临床研究证据强度 有多中心随机双盲对照 仅有零星、非对照研 临床研究，资料丰富 究，资料散在 替代治疗方案 无 多 同时接受新药数量 少 多 给药途径 口服 注射 给药方案 简单 复杂 治疗成本 低廉 高昂 产品友好程度 说明书通俗易懂、详尽 说明书晦涩难懂、简略

评价新药治疗风险的常见因素 风险因素 风险低 风险高 新药上市范围 许多人口众多的发达国家 只有少数国家上市 如美国、德国等 风险因素 风险低 风险高 新药上市范围 许多人口众多的发达国家 只有少数国家上市 如美国、德国等 上市时间 上市多年 新近上市 特殊人群应用研究情况 有充分的安全性研究 未进行特殊人群研究 药物治疗委员会批准情况 所有成员同意 微弱多数通过 药理作用 机制明确，作用单一 机制不明，作用广泛 治疗人群范围 逾亿人口 有限人群 临床研究证据强度 有多中心随机双盲对照 仅有零星、非对照研 临床研究，资料丰富 究，资料散在 替代治疗方案 无 多 同时接受新药数量 少 多 给药途径 口服 注射 给药方案 简单 复杂 治疗成本 低廉 高昂 产品友好程度 说明书通俗易懂、详尽 说明书晦涩难懂、简略

一、治疗药物的选择 经济性（economy）:治疗成本、患者的经济状况、医疗保险等是选药时不得不面对的问题。 治疗成本（cost of treatment）即治疗的总支出。具有成本效果的药物即使药费较高也是值得的。 有时患者宁可采用医疗保险可支付的药物而不是最好的药物，或者从较多药物的处方中挑选出自己认为“最重要的药物”。因此医生应只开具真正需要、适当的、患者能负担的药物。

一、治疗药物的选择 方便性（convenience）: 在保证治疗效果的前提下，药物的剂型和给药方案应尽量方便，否则会降低患者的依从性。如缓释制剂、透皮制剂、吸入给药(3岁以下小儿不适宜)。

二、给药方案的制定 标准剂量方案（standard dosage schedule）—药物手册和药品说明书所推荐，反映和针对一般患者的群体平均状态，属于群体模式化方案。 当不能完全确定患者的个体化因素时，采用标准剂量方案进行初治效果最好。

举例：心绞痛患者的药物治疗方案制定 患者，男，50岁。近一个月以来常常在一定体力活动和情绪激动时发生心前区闷痛，休息后很快缓解，心电图检查提示心肌缺血；血脂检查：总胆固醇(TC)5.78mmol /L（正常低于5.20mmol/L) ，低密度脂蛋白胆固醇(LDL--C) 4.02mmol/L（正常低于3.12mmol/L）。无其他疾病史，其他检查无异常。诊断为稳定性心绞痛、高脂血症。请为该患者制定快速终止心绞痛的发作的药物治疗方案。

举例：心绞痛患者的药物治疗方案制定 第一步：明确诊断—稳定型心绞痛 第二步：确定治疗目标—尽快终止心绞痛发作 第三步：确定治疗方案 （1）选药 首先选择药物类别：抗心绞痛药有三类（硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙拮抗剂），根据药效学、药动学特点和选药原则选药。

抗心绞痛药药效学比较 抗心绞痛药快速起效剂型比较 药物类别 低前负荷 降低后负荷 降低收缩力 减慢心率 硝酸酯 ++ ++ - - 药物类别 低前负荷 降低后负荷 降低收缩力 减慢心率 硝酸酯 ++ ++ - - β受体阻滞剂 + ++ ++ ++ 钙拮抗剂 + ++ ++ ++ 抗心绞痛药快速起效剂型比较 快速起效剂型 有效性 安全性 经济性 方便性 硝酸酯（舌下含片） + ± + ++ β受体阻滞剂（注射剂） + ± - - 钙拮抗剂（注射剂） + ± - -

举例：心绞痛患者的药物治疗方案制定 第三步：确定治疗方案 （1）选药：硝酸酯（舌下含片） （2）制定给药方案 采用标准剂量方案： 0.3mg/次，发作时含服。 处方及用药指导：疼痛一旦消失即取出口中药片；若疼痛不能缓解，可在5-10min后含服第2片药；若用第2片药后仍然疼痛不止，应让患者立即就诊。 针对特定的适应症和治疗目的，每位治疗者在实践中逐渐总结出自己惯用“个人处方集”。据调查，大多数医生常规处方用药通常仅有40-60种。

制定给药方案的一般策略： 新患者 ↓ 获取一般性个体数据（体重、烟酒嗜好、肝肾疾病史等） 按群体参数计算初始剂量方案 用此方案进行治疗 患者评估：个体PD(疗效和不良反应)和/或PK(血药浓度) 必要时，按个体数据重新计算剂量方案 ?

举例：氨茶碱静脉给药初始方案的制定 群体参数：期望的氨茶碱血药浓度为10-20mg/L，Vd=0.48L/kg，Cl=0.04L/(h·kg)，碱基调整系数S=0.82（茶碱/氨茶碱），茶碱清除率影响因素：吸烟1.6（诱导CYP2E1），充血性心衰0.4，肝硬化0.5。 患者个体数据：80kg成年男性哮喘患者，多年重度吸烟史，有肝硬化，欲采用氨茶碱负荷量静脉注射及维持量静脉输注治疗。

重度吸煙：每日20支以上者 中度吸煙：10一19支/日 輕度吸烟：1—9支/日

举例：氨茶碱静脉给药初始方案的制定 负荷量计算： 分布容积Vd = 0.48L/kg ×80kg = 38.4L 目标血浓度取范围中点C =15mg/L 负荷量 = C × Vd/S =15 ×38.4/0.82 = 702mg （推荐700mg） 输注速率计算： 清除率Cl = 0.04L/(h·kg) ×80kg ×1.6(吸烟) ×0.5(肝硬化) = 2.56L/h 输注速率= C × Cl/S = 15 ×2.56/0.82 = 46.8mg/h （推荐45mg/h）

三、给药方案的调整—个体化给药 若采用标准剂量方案没有获得预期疗效，而且诊断、选药、患者依从性等方面没问题，则说明患者的个体药效学或/和药动学特征与群体参数明显偏离，应针对患者的药效学或/和药动学实行个体化给药。 调整给药方案的目的：将血药浓度控制在治疗窗内。 治疗窗（therapeutic window）：是指治疗阈（即产生最小疗效的血药浓度）与治疗上限（即机体能耐受不良反应时的最大血药浓度）之间的范围。

药时曲线与治疗窗 血药浓度 治疗上限 治疗窗 治疗阈 时间

三、给药方案的调整—个体化给药 治疗窗或/和药时曲线改变 原因 给药方案的调整 治疗窗改变： 位置上移 耐受性或合用拮抗药 增加剂量 治疗窗或/和药时曲线改变 原因 给药方案的调整 治疗窗改变： 位置上移 耐受性或合用拮抗药 增加剂量 位置下移 高敏性或合用协同药 减少剂量 变窄 特殊人群 剂量准确性更高 药时曲线改变： 升高或降低 药物体内过程的影响 按药动学参数调整 剂量或/和次数 治疗窗和药时曲线均改变： 治疗窗下移合并 药时曲线升高 高敏性或合用协同药, 减少剂量 且清除功能下降

三、给药方案的调整—个体化给药 调整给药方案的目的：使治疗窗适应药时曲线的走势； 剂量决定药时曲线水平的高低，给药次数影响药时曲线上下波动的程度。 当药时曲线整体水平低于或高于治疗窗时，应相应增加剂量或减少剂量。 当药时曲线波动过大或治疗窗狭窄时，应增加给药次数，或选用长效制剂。 若希望增加药时曲线的波动幅度时, 应减少给药次数。如氨基糖苷类和糖皮质激素。

四、治疗药物监测 治疗药物监测（therapeutic drug monitoring, TDM）： 是通过测定血药浓度和观察药物临床效果，根据药动学原理调整给药方案，从而使治疗达到理想效果的一种方法。 开展TDM的基本条件： ①血药浓度与临床疗效或毒副作用具有良好的相关性，否 则无法根据药物浓度推测药效情况； ②已知药物的治疗窗，否则给药方案的调整没有目标； ③具有快速、稳定、灵敏、特异的监测方法，否则无法实施TDM。

四、治疗药物监测 TDM流程： 申请→ 取样→ 测定→ 数据处理→ 解释结果 血药浓度测定项目： 1、原形药物浓度 2、游离药物浓度 3、活性代谢产物：如扑米酮、普鲁卡因胺 4、对映体的监测：萘普生、氯胺酮

四、治疗药物监测（TDM） 测定血药浓度的取样时间： 一般情况下，测定血药浓度的目的是估算个体分布容积和清除率，并以此来预测负荷剂量和维持剂量。 1、单剂量给药时，选择药物在平衡状态时采血。如口服地高辛首次给药后6h取样，此时获得的数据可用于估算分布容积 2、多剂量给药时，通常在达到Css后采血，以考察与目标浓度的符合程度。通常采用谷浓度，口服给药谷浓度通常是指下一次给药前采取血样。地高辛t1/2约36h，约一周后达到Css，若用较准确的清除率来计算维持量，则应选择一周后采样。 3、如果怀疑病人出现中毒反应或者在急救时，可根据需要随时采血。

四、治疗药物监测（TDM） 药物在体内的变化是一个动态过程，应根据药动学参数和实际需要选择取样时间。一般情况下，测定血药浓度的目的是估算个体分布容积和清除率，并以此来预测负荷剂量和维持剂量。 1、单剂量给药时，选择药物在体内分布平衡时采血。如口服地高辛1-2h达Cmax，6-8h后血浓平衡（1-2ng/ml）, 此时分布基本完全。故首次给药后取样时间应在给药后6h，此时获得是数据可用于估算分布容积。 2、多剂量给药时，通常在血药浓度达稳态后采血，以考察与目标浓度的符合程度。通常采用谷浓度，口服给药谷浓度通常是指下一次给药前采血取样，由于血药浓度在下一剂量给予后的小段时间内继续下降，因而所测浓度并非真正的谷浓度，而是接近谷浓度，称偏谷浓度。地高辛半衰期36h，其血浓约一周达到Ｃss，若想较准确的清除率来计算维持量，则应选择一周后采样。 3、如果怀疑病人出现中毒反应或者在急救时，可根据需要随时采血。

四、治疗药物监测 血药浓度测定方法： 1、光谱法：紫外分光光度法， 荧光分光光度法 2、免疫法：放射免疫分析法（RIA）、 酶免疫法（EIA）、 荧光免疫法(FIA)、荧光偏振免疫分析法(TDX)、 游离基免疫法（FRAT）—目前国内应用较多。 3、色谱法：薄层层析(TLC)、气相色谱(GC)、 高效液相色谱( HPLC)、气相－质谱联用(GC/MS) 液相－质谱联用（HPLC/MS） 高效毛细管电泳（HPCE）

四、治疗药物监测 TDM的分析技术： 1、光谱法：紫外分光光度法， 荧光分光光度法 特点：应用最早，设备简单、费用低廉，但操作繁琐、灵敏度低、专一性差、容易受到血液等生物体液其他组分的干扰。 2、免疫法：放射免疫分析法（RIA）、 酶免疫法（EIA）、 荧光免疫法(FIA)、荧光偏振免疫分析法(TDX)、 游离基免疫法（FRAT）—目前国内应用较多

四、治疗药物监测 TDM的分析技术： 3、色谱法：薄层层析(TLC)、气相色谱(GC)、 高效液相色谱( HPLC)、气相－质谱联用(GC/MS) 特点：分离度好、灵敏度高、专属性强、可以同时测定几种药物， 以HPLC应用最广泛。 近年来，液相－质谱联用（HPLC/MS）发展很快，分离度强且灵敏度高，可以测定分子结构；高效毛细管电泳（HPCE）用于手性药物的血药浓度监测具有独特优势。

高效液相色谱仪（HPLC） 美国3201G型 HPLC 美国PE Serries 200 HPLC

四、治疗药物监测（TDM） TDM适用的药物： 治疗指数小，毒副反应大且不易辨别的药物，如茶碱、地高辛。 个体之间血药浓度变化较大的药物，如三环类药。 具有非线性动力学特征的药物，如苯妥英钠。 肝肾功能不良的患者使用主要经肝肾消除的药物，如氨基糖苷类、利多卡因。 长期应用可能蓄积的药物。 合并用药产生药物相互作用而影响疗效的药物。 常规剂量下易出现毒性反应的药物或诊断、处理药物中毒。

五、根据药动学参数设计给药方案 根据半衰期设计给药方案 根据平均稳态血药浓度设计给药方案 根据稳态血药浓度范围制订给药方案 根据稳态最大浓度或最小浓度设计给药方案 血管外途径给药方案设计

根据半衰期设计给药方案 1、t1/2 ＜30min的药物： 治疗指数小—— 一般静滴给药，如肝素 治疗指数大——可分次给药，但给药间隔越大则维持量越大。如青霉素 2、t1/2 在30min—8h的药物: 治疗指数大——给药间隔≥1-3个t1/2 治疗指数小——给药间隔≤1个t1/2 ，或静滴 3、t1/2 在8h—24h的药物: 每个t1/2给药1次，初始负荷量可立即达到Css 4、 t1/2 在＞24h的药物: 每天给药1次，初始负荷量可立即达到Css

根据平均稳态血药浓度设计给药方案： 根据稳态血药浓度范围制订给药方案： D = Css · Cl · τ/F τmax = ln[(Css)max / (Css)min] / k = 1.44 · t1/2 · ln[(Css)max / (Css)min] Dmax = Vd · [(Css)max - (Css)min] = 1.44 · t1/2 · Cl · [(Css)max - (Css)min] 给药速率D /τ = Dmax / τmax

根据(Css)max或(Css)min设计给药方案： Dmax = Vd · (Css)min = 1.44 · t1/2 · Cl · (Css)min Dmax = Vd · 1/2(Css)max = 1.44 · t1/2 · Cl · 1/2(Css)max 血管外途径给药方案设计： 与静注相似，可根据Css范围、Css和(Css)max、 (Css)min设计，但应考虑F和tmax，计算公式应进行调整。

第三节 药物处方的书写 处方的定义： －医生为病人开写的取药凭据和用药依据 －药学人员审核、调配、核对、并作为发药凭证的医疗文书 第三节 药物处方的书写 处方的定义： －医生为病人开写的取药凭据和用药依据 －药学人员审核、调配、核对、并作为发药凭证的医疗文书 －具有经济上、技术上和法律上的意义。 追查医疗事故的法律依据；药品统计、结帐的依据。

处方的意义： 处方笺的种类： —正确的处方，有利于正确执行医嘱，提高患者依从性 —处方的正确性关系到患者的康复和生命安全 普通处方（门诊处方、住院处方） 急诊处方：淡黄色纸，右上角标注“急诊”； 儿科处方：淡绿色纸，右上角标注 “儿科”； 麻醉药品和第一类精神药品处方：淡红色纸，右上角标注“麻、精一”； 第二类精神药品处方：白色纸，右上角标注“精二”。

处方的格式：前项、正文、后记 1、处方前项： 包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。 如麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证号，代办人姓名、身份证号。

处方的格式 2、正文： 以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。 3、后记： 医师签名或者加盖专用签章 药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。

处方正文格式： Rp 药名剂型 规格×总量(片或支) 用法：每次用量、途径、给药时间

处方举例： Rp Tab. Aspirini 0.5×10 Sig. 0.5 p.o. t.i.d. Rp Caps. Tetracyclini 0.25×16 Sig. 0.25 p.o. q.6h.

处方举例： Rp Inj. Penicillini G 80万u×4 Sig. 80万u i.m. b.i.d. A.S.T. Rp

处方举例（完整处方）： Rp 磷酸可待因 0.15 氯化铵 6.0 糖浆 30.0 蒸馏水加至 100.0 混合制成合剂 氯化铵 6.0 糖浆 30.0 蒸馏水加至 100.0 混合制成合剂 Sig. 10.0 t.i.d.

处方举例： Rp 盐酸四环素胶囊 0.25*18 Sig. 0.25 q.6.h 胃舒平片 27# Sig. 3# t.i.d.

处方的一般规则和注意事项 1、认真填写一般项目：患者姓名、性别、年龄、诊断、开具日期等。 2、应用正规药物名称，不得使用缩写；药名-剂量-药物总量与用法各占一行。 3、药物用量单位采用药典规定的法定计量单位，固体一般以g或mg为单位，液体以ml为单位；数量必须写清楚，小数中有效零不能省略。

处方的一般规则和注意事项 4、药物总量应根据病情和药物性质确定： 普通内服药一般为3日量； 慢性病一般不超过2周量, 最多不超过1个月量； 医用毒性药品不得超过2日极量； 一类精神药品不超过3日常用量； 二类精神药品不超过7日量； 若总量超量，医师须在药名下再签名；

处方的一般规则和注意事项 5、药品剂量不应超过药典规定的极量，如有特殊情况需要达到或超过极量，医师必须在药名下再签名。 6、用钢笔书写，字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 7、开写医疗毒性药品、麻醉药品、精神药品处方，必须使用专用处方签。

处方药(Prescription Drug) : - 处方药系指经过医生处方才能从药房或药店获取并要在医生监控或指导下使用的药物。 - 一般来说刚上市，需要进一步观察的新药、可产生依赖性的某些药物等，也都属于处方药

非处方药(Nonprescription Drug): -消费者可不经过医生处方，直接从药房或药店购买的药品，而且是不在医疗专业人员指导下就能安全使用的药品。 - 非处方药一般具有安全、有效、价廉、方便的特点。 在国外又称之为“可在柜台上买到的药物”（Over The Counter，简称OTC）。

第四节 患者的依从性和用药指导 依从性的定义： 广义上依从性（compliance）是指患者的用药行为与医疗或保健建议相符合的程度。 从药物治疗学的角度，依从性是指患者对药物治疗方案的执行程度。

患者不依从性的主要类型： 1、不按处方取药； 2、不按医嘱用药； 3、提前终止用药； 4、不当的自行用药； 5、重复就诊。

患者依从性的常见原因： 疾病因素：有些疾病如高血压本身无明显症状或经一段时间治疗后症状已改善。 患者因素：对医生缺乏信任，担心不良反应，经济拮据、健忘、乱求医等。 医药人员因素：未清楚提供用药指导。 药物因素：药片太小或太大，制剂不良气味或颜色。 给药方案因素：给药方案过于复杂，给药方式不便。

患者不依从性的后果： 直接后果：疗效降低或引起毒性反应 直接后果取决于不依从性的程度、药物的量效关系和治疗窗的大小。 2. 间接后果：导致医生在监测治疗结果时做出错误判断。

改善患者依从性的途径： 与患者建立良好的关系，赢得信任及合作。 优化药物治疗方案：尽可能少的药物、尽可能少的不良反应、尽可能短的疗程；起效迅速、合适的剂型、简单的剂量方案。 向患者提供充分、通俗易懂的用药指导。

用药指导的基本内容： 药物的疗效：用药目的、治疗效果、起效时间、如果不用药或不正确用药将出现什么情况。 药物不良反应：可能出现的不良反应及其持续时间、严重程度、采取措施。 药物用法：剂量、时间、疗程，贮存及剩余药品的处理方法。 告诫患者：出现什么情况不应再用此药，不要超过的最大剂量、为何必须全程用药。 关于复诊：复诊时间及复诊时要了解哪些信息，哪些情况不必复诊。 确认沟通效果：确认患者是否明白；让患者复述重要信息；询问患者是否还有其他问题。

举例：甲亢药物治疗的监测计划 药物治疗方案审核：确认选药是否安全、合理，治疗方案是否可行。 ↓ 治疗方案确定：帮助患者制订用药计划，并让患者复述。 患者依从性评估：在治疗开始、复诊、随访过程中评估。 症状学观察： 避免甲亢或甲低的症状、体征 ↓ 避免和监测主要不良反应（粒细胞减少、甲低） ↓ 监测其他一般不良反应（过敏、胃肠反应等） 药物治疗效果评价；将T3、T4控制在正常范围，甲亢症状消失。 定期复诊、随访。 BACK

思考题 药物治疗的基本过程、选择药物的原则。 制定给药方案的一般策略。 什么是治疗窗？有何临床意义？ 哪些情况需要调整给药方案？如何调整给药方案？ 什么是TDM？开展TDM的基本条件有哪些？TDM适用于哪些情况？ 如何根据半衰期设计给药方案？ 什么是患者依从性？患者不依从性的原因有哪些？向患者提供用药指导的基本内容有哪些？ 作业：P30病例讨论，请写出书面报告；计算题2-4。

合理用药 药物治疗学的主要任务： 帮助临床医生和药师依据病因和病机、患者个体差异、药物作用特点，对患者实施合理用药。 合理用药概念： 以当代药物和疾病系统知识 和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。

合理用药的基本要素 安全性—基本前提。即风险/效益尽可能小 有效性—首要目标。即疗效确切，有效性的等级：治愈率、显效率、好转率、无效率等。 经济性：成本/效果尽可能低（如注射剂\过度使用） 适当性—最基本保证。用药过程的各个环节均要适当，即适当的药物、剂量、时间、途径、疗程→适当的患者。

合理用药的医学目的： 1、预防、诊断和治疗病症； 2、调节机体生理功能； 3、增强体质、增进身心健康； 4、有计划地繁衍后代。 合理用药的意义： 力求使药物应用得当，取利避害，使药物发挥应有的医学效益、社会效益和经济效益。

合理用药的生物医学标准 1997年WHO和美国卫生管理科学中心共同制定。 1、药物正确无误 2、用药指征适宜 3、疗效确切、安全，价格对病人适宜 4、剂量、用法、疗程妥当 5、用药对象适宜（无禁忌症,不良反应小） 6、调配无误（包括提供适宜的用药信息） 7、病人顺应性良好

不合理用药现象 有病症未得到治疗：因误诊未给予适当的药物或得不到药 选用药物不当：不对症、有禁忌 用药剂量、方法、或疗程不当 不适当的合并用药 无适应症用药 使用安全性不肯定的药物 无必要使用价格昂贵的药品 使用药效可疑或未证实疗效的药物

造成不合理用药的因素 患者方面：错误的药物信息；信任被误导；无法交流问题 医药人员：缺少教育和培训；缺乏药物信息；处方的压力; 沉重的患者负担；有限经验的普遍化；药物疗效被误导 企业方面：推销活动；误导消费者 药品供应：经营不善；供应过期药物 药品法规：供应非基本药物；非正式授权的处方者

不合理用药的后果 防治质量下降、发病率、死亡率增加 资源浪费、供应性下降、费用增加 治疗风险增加：不良反应、药源性疾病、耐药性、医疗事故 心理影响：患者指望不必需的药物\方法

促进合理用药的措施 1、推行基本药物（ED）政策 2、加强药品上市后再评价 3、开展用药监护：TDM、ADR监测、处方检查等 4、发挥执业药师的作用 药品采购、保管、调配质量；向患者提供用药指导；开展合理用药咨询、协助医生制定最佳给药方案；定期进行处方和病历分析，找出不合理用药原因。

合理用药的依据 基本药物 （ED，essential drugs） 标准治疗指南（STG，Standard Treatment guidelines） 治疗药物监测（TDM，Therapeutic Drug Monitoring） 循证医学（EBM，Evidence-based Medicine） ED、STG、TDM、EBM相结合

基本药物（ED）概念的形成与发展 概 念：为保证大多数人获得基本医疗、预防和保健所必须具备的药品。 基本条件：疗效可靠、不良反应轻、质量稳定、价格合理、使用方便。 WHO（1977年）针对经济不发达地区医药资源不足、医疗障碍体系不健全的现实，提出此概念，旨在改变这些地区医药卫生落后的面貌。

基本药物（ED）概念的形成与发展 1985年WHO Nairobi会议强调：①基本药物与合理用药（rational drug use, RDU）相结合；②基本药物目录（essential drug list, EDL）的遴选与标准治疗指南(STG)和国家处方集（formulary manuals）的制订过程相结合。 国际已公认，促进EDL、处方集和STG的结合及推广应用，是提高临床合理用药水平的重要手段。 保障基本药物的供应 以及民众在需要治病时药物的可获得性，至今仍是各国实施NDP（National Drug Policy）国家药品政策的基本要求。

基本药物（ED）概念的形成与发展 ED是合理用药的核心，是在国家水平上进行药品生产、供应、使用、监督管理的基础。

基本药物（ED）概念的形成与发展 如今， ED概念被广泛应用于卫生工作人员的培训、医疗保险费用的赔偿、临床合理用药的指导、发展标准化的治疗指南、药品的生产与供应、药品的质量保证、初级医疗保健的建立、药品的捐赠、药品上市后的研究、抗感染药物的耐药监测等方面。ED概念不仅在贫困国家和发展中国家发挥重要作用，在工业化国家和发达国家基本药物同样发挥着积极作用。

Standard Treatment guidelines（STG） 特别适用于低收入患者 可用于培训、检查、审计 可用于采购药品

标准治疗指南（STG）的制定 1. 针对首先要处理的疾病 2. 根据当地疾病的因素 3. 与特殊项目协调 4. 使用最少的必需药品 5. 选择经济有效的治疗 6. 只应用基本药物目录中的药品 7. 最权威的临床医师参与制定 8. 考虑到病人的意愿

标准治疗 概念：依据特定医疗系统的工作人员的经验，对常见的健康问题优先推荐的药物及非药物治疗方案。 内容：健康问题 = 症状 - “头痛 ” 诊断 - “高血压病 ” 医疗服务 - “产前保健 ”

治疗过程各环节中的标准治疗 症状和体征 诊断(确定健康问题) Rx Rx 治疗(对应 药品供应 措施) Rx 坚持治疗 Rx (依从性) 临床治疗效果 Rx = 标准治疗的中心点

标准治疗的好处 患 者：处方者之间的一致性 按最有效的治疗方法开处方 改善药品供应 供应者：集中精力诊断 医疗质量标准评价 监测和监督的基础 （责任风险最小）

标准治疗的好处 药品供应管理者：提供药品标准 能预先分装常见病用药 药品需求更易预测 卫生政策制订者：资金使用更有效 评估和比较服务质量 特殊计划与治疗的相结合

STG的主要特点 1. 简明扼要 2. 可信性 3. 在所有水平上的统一标准 4. 根据标准供应药品 5. 在岗前培训中介绍 6. 动态的 — 定期更新 7. 耐用的袖珍手册

标准治疗的实施 官方发布 印刷的参考材料 初始的培训 加强的培训 监测工作 指导工作

结论 如果标准治疗指南的制定和实施都十分切合实际，就会产生相当大的作用； 它也可能会成为巨大的浪费； 标准治疗指南的制定和实施的过程，远远比出台重要得多。

已制定推广的标准治疗指南 1、心肌梗死诊断和治疗指南 2、流行性感冒临床诊断和治疗指南（草案） （中华医学会呼吸病学分会） 3、高血压的诊断和治疗指南 4、 肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南 5、中国精神治疗药物治疗指南 6、高血脂症治疗指南 7、勃起功能障碍诊治指南