小兒創傷 三軍總醫院急診醫學部

小兒創傷 創傷是導致小兒死亡的首位原因 小兒不會正確描述症狀與痛的地方, 醫師面臨極大挑戰 80%有多重傷害的小兒是鈍傷所致, 車禍與墜落是最常見的原因 創傷會對小兒情緒, 正常發育, 認知與行為造成影響

小兒創傷 小兒科外傷評分(零分表死亡，六分死亡率30% ，8分死亡率1% ) 體重： 呼吸道： 收縮壓： 中樞神經系統： 傷口： 骨折：

小兒病理生理學與 解剖學上的不同 身體較小 頭部表面積和質量佔身體的比例較大 腦部白質比灰質多, 對鈍傷忍受較具彈性 頸部短又胖, 評估頸靜脈與氣管位置較困難 喉部較向前和向上, 會厭傾斜近45度且比較軟 八歲以下小兒, 呼吸道最窄處在環狀軟骨處, 大人則在聲帶處

小兒病理生理學與 解剖學上的不同 胸廓較柔軟, 肋骨較多軟骨, 易彎曲變形 橫膈較軟, 易因腹漲往上撐 胸廓較柔軟, 肋骨較多軟骨, 易彎曲變形 橫膈較軟, 易因腹漲往上撐 中縱隔腔易被移動, 氣胸會使其大幅度彎曲 腹部比較沒有肋骨和肌肉保護, 脾臟與肝臟易受傷 缺少脂肪的隔絕保護, 體內器官受撞擊時易受傷 生長板骨折可能對骨頭長期生長有影響 Salter-Harris fractures classification

單純頭部創傷或多重系統創傷的小兒評估三角 外觀 呼吸情形 (意識狀態改變) (呼吸加速) 循環 (灌流正常) 多重系統創傷 外觀 呼吸情形 (意識狀態改變) (呼吸加速或變慢, 胸凹) (頻脈或遲脈, 皮膚和重要器官的灌流差)

創傷的評估與處置 初步評估(primary survey) 再次評估(secondary survey) A:氣道與頸椎的固定 B:呼吸和緊急處理致命的胸部創傷 C:循環和出血控制 D:功能障礙(神經學上的篩檢) E:暴露和完全檢查 F: 家屬解釋病情 再次評估(secondary survey) 從頭部到腳趾仔細評估

頸椎固定(C-spine fixation) 除非已排除頸椎傷害, 否則要保護頸椎 頸圈固定 儘早照頸椎側面X光 有些頸部脊髓傷害, X光卻看不出異常 任何鎖骨以上明顯的傷 任何在路邊被汽機車撞到的小孩 任何高速對撞的汽機車車內的小孩 沒綁安全帶的乘客 任何有明顯外傷而意識昏迷的病人

氣道處置(Airway management) 嗅吸姿勢:沒有頸椎受傷的小孩 推下顎法(jaw thrust) BVM + Suction Sellick 手技 插管 無法使用BVM維持換氣 需長期控制呼吸道, 防止昏迷病人嗆到氣管 嚴重頭部傷害需過度換氣 連枷胸 對補充體液無反應的休克 環甲膜穿刺術(needle cricothyroidotomy)

呼吸(Breathing) 給氧 以“看, 聽, 感覺”評估呼吸 放鼻胃管解除腹漲 張力性氣胸 開放性氣胸:不透氣敷料貼三邊留一邊 聽診沒有呼吸聲且氣管偏移, 頸靜脈漲大 空針減壓術 + 胸管引流 開放性氣胸:不透氣敷料貼三邊留一邊 心包膜填塞 低血壓, 頸靜脈漲大, 心音不清楚 心包膜穿刺術 緊急開胸手術(胸部穿刺傷)

循環(Circulation) (每公斤80cc的血液) 直接加壓控制出血 建立兩條大的靜脈輸液管(周邊靜脈, 骨內輸液, 周邊靜脈切開) 放導尿管監測排尿量 林格氏乳酸液(或生理食鹽水)以20mL/Kg補充體液 如無改善, 立即重覆20mL/Kg L/R or N/S 如無改善, 輸血10-20cc/Kg Packed RBC 或手術治療

功能障礙(Disability) 簡單評估意識的字母記憶法: 昏迷指數(Glasgow coma scale) A: Alert (機警) V: Verbal (對言語有反應) P: Pain (對痛覺有反應) U: Unresponsive (沒反應) 昏迷指數(Glasgow coma scale)

小兒昏迷指數 小於兩歲 眼睛打開：4=自動，3=對言語 ， 2=對痛 ， 1=無反應 最佳運動反應：6=自動地 ， 5=定位疼痛 ， 4=對痛縮回反應，3=對痛彎曲(去皮質) ， 2=對痛伸直(去大腦) ， 1=無反應 視聽刺激的最佳反應：5=轉向聲音 ，跟著目標(3個月) ， 4=哭叫可安撫，3=不適當持續哭聲 ， 2=激動/不安 ， 1=無反應

小兒昏迷指數 大於兩歲 眼睛打開：4=自動，3=對言語 ， 2=對痛 ， 1=無反應 最佳運動反應：6=自動地 ， 5=定位疼痛 ， 4=對痛縮回反應，3=對痛彎曲(去皮質) ， 2=對痛伸直(去大腦) ， 1=無反應 言語的最佳反應：5=清楚定向好 ， 4=混亂，3=不適當持續叫聲 ， 2=完全不可理解 ， 1=無反應

暴露(Exposure)和檢查 衣物完全脫去, 對傷勢完全評估與檢查 保暖, 防止低體溫

再次評估 病史 完全檢查: 從頭到腳趾仔細檢查 檢驗 放射學檢查 找出問題所在

病史 包括受傷機轉, 時間, 現場狀況, 病情的改變, 小兒的主訴 可字母計憶法AMPLE來幫助: A: Allergies(過敏) M: Medications(所服用的藥物) P: Past illness(過去病史) L: Last meal(最後進食的時間與內容) E: Events preceding the injury(傷害發生前正在做什麼)

理學檢查 頭 頸 胸 腹 骨盆 直腸 肢體 背部 皮膚 神經

檢驗與放射學檢查 血型和交叉試驗 血球比容或血紅素, 白血球, 血糖 尿液檢查 X光檢查 超音波檢查 電腦斷層

找出問題所在 頭與脊髓傷害 胸部傷害 腹部傷害 生殖泌尿系統傷害 肺部挫傷 氣胸 開放性氣胸 外傷性血胸 外傷性窒息 心包膜填塞 肝和脾的傷害 胰臟/十二指腸的傷害 腸傷害 生殖泌尿系統傷害 腎臟傷害 下泌尿道解離

注意事項 持續的監視與經常反複檢查 注意有無病情惡化的徵候或出現新的問題 初步評估和整個急救過程都要記錄 記錄是監視病情是否改善或惡化的基礎

確定治療 在初步評估, 急救, 和穩定病情後, 就要決定如何確定治療 會診? 手術? 住院? 轉院? 轉院之注意事項

Thanks for your attention!