小儿急性喉炎的诊治 安徽医科大学附属六安市人民医院 程云

病例特点 2011年5月4日 12kg 18月 男 性别 年龄 体重 入院时间 ：

病例特点 系“咳嗽、声音嘶哑1天”入院。 主诉 现病史 患儿昨日受凉，夜间开始出现咳嗽，呈空空样咳嗽，无明显昼夜之分，伴有声音嘶哑，以吸气末明显，晨起出现发热，体温38℃，无恶心、呕吐，未予处理，今日傍晚开始出现症状明显加重，伴有气促，呼吸困难，烦躁，口唇略绀。

病例特点 一般情况： 否认异物吸入史。 精神稍差，胃纳尚可，二便正常。

病例特点 否认食物、药物过敏史。 否认先天性候喘鸣及既往类似咳喘病史。 父母体健，非近期结婚，否认哮喘，高血压、糖尿病等家族遗传性疾病史。 过敏史、系统性疾病史、家族史 否认食物、药物过敏史。 否认先天性候喘鸣及既往类似咳喘病史。 父母体健，非近期结婚，否认哮喘，高血压、糖尿病等家族遗传性疾病史。

病例特点 体格检查： T:38.2℃，神智清楚，精神欠佳，烦躁，有汗，呼吸不畅，口周略绀，三凹征（+），R35bpm，双肺呼吸音粗糙，吸气末可闻及喉喘鸣音，无湿性罗音，HR140bpm，心律尚齐，腹软，肝脾肋下未及，NS（-）

辅助检查 辅助检查 血常规（急诊11.05.04）示：WBC7.0×109/L，N%41.2%,L%47.9% 血气分析：pH 7.36，PaO2 57.8 mmHg，PaCO2 56.8mmHg，有低氧血症、二氧化碳潴留 电解质：K+3.9mmol/L，Na+142mmol/L，Cl-100.5mmol/L，Ca2+2.25mmol/L 肺功能测定：阻塞性肺通气功能障碍（提示大气道阻塞） 血常规（急诊11.05.04）示：WBC7.0×109/L，N%41.2%,L%47.9%

喉镜特点

诊断及诊断依据？ 治疗？

诊断及诊断依据 急性感染性喉炎（喉梗阻Ⅲ°） 诊断依据 1.系“咳嗽、声音嘶哑1天”入院 2.空空样咳嗽，渐行性加重，伴声音嘶哑，有气促，呼吸不畅，时有烦躁，多汗， 3.查体：吸凹征（+），双肺吸气末可闻及少许喉喘鸣音，无湿性罗音 4.现处于春季好发季节， 5.排除异物吸入及先天性喉喘鸣史。

治疗 治疗 2.大剂量布地奈德混悬液雾化吸入应用，（2mg/次x2次）， 1. 监测血氧饱和度（80%，未吸氧），中心吸氧改善症状， 3.静脉激素（甲基强的松龙）应用减轻喉头水肿。（有抗炎和抑制变态反应等作用，能及时减轻喉头水肿，缓解喉梗阻。可口服泼尼松，静点地塞米松或氢化可的松 ） 4.补液、抗感染对症支持治疗。（广谱抗感染治疗，因病情进展迅速，必要时可选1到2种抗生素）

治疗 患儿烦躁明显，雾化不愿意配合，仍有呼吸困难，三凹征明显， 积极联系耳鼻喉科会诊拟行气管切开。

治疗 经过大剂量布地奈德（2mg/次）雾化吸入，并予以镇静对症处理后患儿 呼吸困难较前改善，血氧饱和度升至99%，无需再气管插管。

后期治疗 完善辅检： CRP11.15mg/L, 大便常规白细胞0-3/HP,镜检无异常， 复查血气低氧血症及二氧化碳潴留消失。

后期治疗 1. 继续抗感染治疗； 2.雾化中激素减量（布地奈德1mg/次）； 3. 补液供能支持治疗； 4.观察呼吸及声嘶情况。

后期治疗 第3天：声嘶逐渐缓解，体温下降。 第2天：次日仍有发热，最高体温39℃，空空样咳嗽缓解，仍有声音嘶哑，呼吸困难好转 治疗后改善情况

后期治疗 复查肺功能 达峰时间比正常 达峰容积比正常

诊断分析及病例思考

急性喉炎： 由病毒或细菌感染引起的喉部粘膜 急性弥漫性炎症，以犬吠样咳嗽， 声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难为临 床特征，冬春季节多发，且多见于 概念 急性喉炎： 由病毒或细菌感染引起的喉部粘膜 急性弥漫性炎症，以犬吠样咳嗽， 声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难为临 床特征，冬春季节多发，且多见于 婴幼儿。

生理 特点 生理特点 B A C D E 喉软骨发育未完善 喉和声带粘膜薄嫩， 血管和淋巴结丰富， 容易发生充血和水肿 小儿喉腔相对成人狭窄 小儿咳嗽和排痰能力较弱，分 泌物容易在漏斗状的喉部聚集 炎症时，更容易引起喉部狭窄

解剖特点

喉梗阻分度 Ⅳ度 Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 于安静时亦出现喉喘鸣和吸气性呼吸困难，肺部听诊可闻及喉传导音或管状呼吸音，心率增快：120~140bpm 患儿在安静时正常，仅限于活动后出现吸气性喉喘鸣和呼吸困难，肺部呼吸音和心率无改变 患儿渐显衰竭，昏睡状态，由于无力呼吸，三凹征可不明显，但面色苍白或发灰，双肺呼吸音几乎消失，心率不齐，心音低钝。

鉴别诊断 家人否认异物吸入史，无刺激性咳嗽，无气管拍击音，故目前诊断依据不足，必要时行胸透检查。 气管异物 先天性喉畸形 如喉蹼及先天性喉鸣可伴有呼吸困难，但无声嘶及咳嗽、发热，故不考虑 亦称急性梗阻性声门上喉炎，多见于3-6岁的儿童，可表现为发热，烦躁，极度的呼吸困难，咳嗽，流涎，吞咽困难，但声音多不嘶哑，无犬吠样咳嗽，该患儿暂不考虑。 急性会厌炎

鉴别诊断 多见于1岁以内的婴儿，可伴有呼吸困难，但无声嘶及犬吠样咳嗽，无发热，而且查体可见咽后壁红肿及同侧颈淋巴结炎，故诊断不考虑。 咽后脓肿 诊断依据为①反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触过敏原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动有关。②发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。③支气管舒张剂有显著疗效。④除外其他疾病引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽。⑤支气管舒张试验可协助诊断。该患儿喘息表现为吸气性喉喘鸣，故排除。 婴幼儿哮喘

布地奈德雾化短期改善症状的机理 有较高的糖皮质醇受体结合力 抗炎作用强 减少中性粒细胞和巨噬细胞向炎症部位游走和聚集 阻止过敏介质的释放和各种过敏介质的活性 抗炎作用强 减少中性粒细胞和巨噬细胞向炎症部位游走和聚集 抑制炎症反应和向炎症部位移动 布地奈德 可使微小血管收缩 抑制组织中生长因子和组织因子的释放，使粘膜上肥大细胞分泌减少，并通过对t淋巴细胞和嗜酸性粒细胞的再分配，使其在血循环中数量明显减少 抑制色太和5-羟色胺引起的炎性反应有直接缩血管的作用，降低血管通透性，减轻粘液分泌和粘膜水肿 减少水肿和毛细血管扩张 减轻炎症反应

布地奈德雾化短期改善症状的机理 快速起效，可在短时间内控制急性喘息和呼吸困难症状

高剂量激素才可能启动非经典途径，快速起效

大剂量激素雾化应用很安全 它具有高效、快速、使用方便 等特点,适用于大于6个月的所有人群 布地奈德是目前唯一可以雾化吸入的吸入型糖皮质激素 大剂量短期使用布地奈德对血浆皮质醇浓度无显著量效影响 研究结果显示：布地奈德治疗2年及5年后，男孩和女孩的身高与未用激素的同龄儿童组相比均无显著性差异。

讨论 1.布地奈德是一具有高效局部抗炎作用的糖皮质激素。 2.药理作用：1）它能增强内皮细胞、平滑肌细胞和溶酶体 膜的稳定性。 2）抑制免疫反应和降低抗体合成，从而使组 胺等过敏活性介质的释放减少和活性降低。 3）能减轻抗原抗体结合时激发的酶促过程， 抑制支气管收缩物质的合成和释放。 减轻平滑肌的收缩反应。

对 比 急性、亚急性和长期毒性 以往用肾上腺素 研究发现 吸入治疗喉头水肿， 本品的全身作用， 主要利用其血管 如体重下降、淋巴组织 对 比 急性、亚急性和长期毒性 研究发现 本品的全身作用， 如体重下降、淋巴组织 及肾上腺皮质萎缩， 比其他糖皮质激素 弱或相当。 以往用肾上腺素 吸入治疗喉头水肿， 主要利用其血管 收缩作用； 现令舒®雾化吸入作用 更全面， 除了血管收缩作用外， 还有抗水肿、抗炎作用

作用机制： 激素与细胞浆内的激素受体结合， 激素与细胞膜激素受体结合， 并转运进入细胞核影响核酸的转 录而缓慢地发挥抗炎作用。 经典途径 在数分钟内就能生效。 经典途径 非经典途径

须高剂量吸入激素，才能有效启动数量少、 亲和力弱的膜受体快速通道，从而保证疗效 。 高于浆受体的解离常数 右，它的解离常数远 膜受体数量仅占受体 总量的10%-25%左 须高剂量吸入激素，才能有效启动数量少、 亲和力弱的膜受体快速通道，从而保证疗效

药理作用： = + 呼吸道 全身生物利用度 全身血液循环 消化道

研究表明： 给予儿童和成人吸入相同剂量的糖 皮质激素后，两者的药时曲线下面 积相似，儿童患者一般无需按公斤 质量计算用量。 洪建国.不断提高儿童支气管哮喘 的诊治水平【J】中华儿科杂志， 2008，46（10):721-723

治疗原则： 适当的抗感染+雾化吸入布地奈德混悬液 布地奈德用法： 初始剂量多数为 吸入； 初始剂量多数为 吸入； 或多剂吸入，1mg/ 次，2-3次/d,疗程约3-5d. 2mg/次 单剂

避免或减少全身给药可能产生的潜在不良反应 布地奈德雾化吸入给药特点： 局部给药治疗指数高、安全性好 直接作用于气道粘膜，局部作用强 局部药物浓度愈高，疗效亦愈好 最不需要患儿刻意配合， 适用于任何儿童年龄 药量仅为全身用药量的几十分之一， 避免或减少全身给药可能产生的潜在不良反应

综 合 雾 化 特 点 起 效 快 疗 效 高 不 良 反 应 小 无 痛 苦 无 创 伤 使 用 方 便

总结 小儿急性感染性喉炎的诊断急诊处理 总结1

总结 短期大剂量ICS有效缓解喉梗阻症状。 2.1、雾化布地奈德应用急性期缓解急性喉炎疗效显著； 2.2、高剂量激素才可能启动非经典途径，快速起效； 2.3、大剂量短期使用激素副作用小，安全性良好。 总结2

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