Diseases of the Spinal Cord 第七章 脊髓疾病 Diseases of the Spinal Cord 神经病学(第 5 版)

本章重点 脊髓与脊柱的解剖关系 脊髓内部结构\血液供应\脊髓损害的临床表现 急性脊髓炎的概念\临床表现&治疗 脊髓压迫症的概念\临床表现\诊断&鉴别诊断 髓内\髓外硬膜内\髓外硬膜外病变的鉴别 脊髓空洞症的临床表现\诊断&鉴别诊断

第一节 概述

脊髓解剖 1. 外部结构 脊髓在C1水平与延髓相连, L1下缘形成脊髓圆锥 脊髓发出31对脊神经: 颈(C)神经8对, 胸(T)神经12, 腰(L)神经5, 骶(S)神经5, 尾神经1 脊髓有31个节段 脊髓各节段位置较相应脊椎高, 可由影像学脊椎 节段推断脊髓病变水平(下图)

脊髓解剖 脊髓与脊柱的对应关系 脊柱节段=脊髓节段n C1~4, n=0 C5~8, n=1 T1~8, n=2 T9~12, n=3 腰髓对应T10~T12 骶髓&尾髓对应T12, L1

脊髓解剖 1. 外部结构 脊髓与脊柱长度不等, 神经根由相应椎间孔走出 椎管, 愈下位脊髓节段神经根愈向下偏斜 腰段神经根几乎垂直下降 , 形成“马尾” (cauda equina), 由L2~尾节10对神经根组成

脊髓解剖 1. 外部结构 颈膨大&腰膨大分别发出支配上肢与下肢神经根 颈膨大: C5~T2节段 腰膨大: L1~S2节段 圆锥尖端伸出终丝, 终止于第1尾椎骨膜

脊髓解剖 1. 外部结构 脊髓的3层结缔组织被膜 最外层--硬脊膜 最内层--软脊膜 硬脊膜&软脊膜间--蛛网膜

脊髓解剖 1. 外部结构 3层结缔组织被膜间的间隙 硬膜外腔: 硬脊膜&脊椎骨膜间隙, 含静脉丛& 脂肪组织 硬膜下腔: 蛛网膜&硬脊膜间隙, 其间无特殊结构 蛛网膜下腔: 蛛网膜&软脊膜间隙, 与颅内蛛网膜 下腔相通, 充满CSF

脊髓解剖 1. 外部结构

脊髓解剖 马尾 体表节段性支配 图2-16 体表节段性感觉分布图 三根定律 图2-17 感觉皮节三根支配示意图

脊髓解剖 2. 内部结构 脊髓内部结构 灰质 脊髓前角 脊髓后角 脊髓侧角 白质 皮质脊髓束 脊髓丘脑束 薄束&楔束

脊髓解剖 2. 内部结构 脊髓横切面由白质&灰质组成 灰质为神经细胞核团&部分胶质细胞 在脊髓中央呈蝴蝶形或“H”形, 中心为中央管 白质为上下行传导束&大量胶质细胞, 包绕在 灰质的外周

脊髓解剖 2. 内部结构--灰质 灰质H形中间部称为灰质连合 两旁部分为前角&后角 在C8~L2 & S2~4节段有侧角 前角细胞为下运动神经元, 发出纤维组成前根, 支配有关肌肉 后角细胞为痛\温&部分触觉第Ⅱ级神经元, 接受脊神经节发出节后纤维, 传递感觉冲动

脊髓解剖 2. 内部结构--灰质 C8~L2侧角: 交感神经细胞, 发出纤维经前根\交 感神经径路支配&调节内脏\腺体功能 C8、T1侧角: 发出交感纤维, 部分沿颈内动脉壁 进入颅内, 支配同侧瞳孔扩大肌\睑板肌&眼眶肌, 另一部分支配同侧面部血管&汗腺 S2~4侧角: 脊髓副交感中枢, 发出纤维支配膀胱 \直肠&性腺

脊髓解剖 2. 内部结构--白质 白质分前索\侧索&后索, 由上行(感觉)&下行 (运动)传导束组成 前索位于前角及前根内侧, 后索位于后正中沟 与后角\后根之间, 侧索位于前后角之间 下行传导束包括皮质脊髓束\红核脊髓束\顶盖 脊髓束等 上行传导束有脊髓丘脑束\脊髓小脑前&后束 \薄束&楔束等

脊髓解剖 2. 内部结构--传导束 皮质脊髓束: 传递对侧大脑皮质运动冲动至同侧 前角细胞, 支配随意运动 脊髓丘脑束: 传递对侧躯体痛温觉&粗略触觉至 大脑皮质 薄束: 传递同侧下半身深感觉&精细触觉 楔束: 传递同侧上半身(T4以上)深感觉&精细触觉 脊髓小脑前&后束: 传递本体感觉至小脑, 参与维 持同侧躯干&肢体的平衡与协调

脊髓解剖 3. 脊髓血液供应--脊髓前动脉 起源于两侧椎动脉颅内部分, 在延髓腹侧合成一 支, 沿脊髓前正中裂下行, 为全部脊髓供血 每cm分出3~4支沟连合动脉, 左右交替深入脊髓, 供应脊髓横断面前2/3区域(中央灰质\前柱\侧柱 \前索\侧索&皮质脊髓束

脊髓解剖 3. 脊髓血液供应--脊髓后动脉 起源于同侧椎动脉颅内部分, 左右各一, 沿脊髓 全长后外侧沟下行, 分支供应脊髓横断面后1/3 区域(脊髓后柱\后索) 不形成一条完整连续的纵行血管, 略呈网状, 分 支间吻合较好, 较少发生供血障碍

脊髓解剖 3. 脊髓血液供应--根动脉 脊髓接受椎动脉\甲状腺下动脉\肋间动脉\腰动脉 \髂腰动脉\骶外动脉血供, 均沿脊神经根进入椎管, 称为根动脉 进入椎间孔后分为根前动脉与根后动脉, 分别与 脊髓前动脉&脊髓后动脉吻合, 构成围绕脊髓的 动脉冠, 再分出小分支供应脊髓表面结构, 小穿通 支进入脊髓, 供血脊髓实质外周部

脊髓解剖 3. 脊髓血液供应--根动脉 大多数根动脉细小, 但C6\T9\L2 三处根动脉粗大 根动脉补充血供使脊髓动脉血流极丰富, 不易发 生缺血

脊髓解剖 3. 脊髓血液供应 脊髓前动脉&根前动脉: 脊髓灰质前角\中央管 周围\灰质后角前半部\前索\前连合&侧索深部 脊髓后动脉&根后动脉&冠动脉: 灰质后角表浅 部\后索\侧索表浅部

脊髓解剖 3. 脊髓血液供应特点 相邻的2条根动脉交界处 为循环薄弱区, T4 & L1易发生供血不足 脊髓横断面3个供血薄弱区 中央管部 皮质脊髓侧束 脊髓前角

脊髓解剖 3. 脊髓血液供应--脊髓静脉 脊髓静脉回流: 经根前静脉\根后静脉引流至 椎静脉丛, 后者向上与延髓静脉相通, 在胸段 与胸腔内奇静脉&上腔静脉相通, 在腹部与下 腔静脉\门静脉&盆腔静脉相通 椎静脉丛内压力很低, 无静脉瓣, 血流方向常 随胸\腹腔压力变化(如举重\咳嗽\排便等)而改 变, 常为感染&恶性肿瘤转移入颅途径

脊髓损害症状&体征 脊髓损害主要表现 运动障碍 感觉障碍 括约肌功能&自主神经功能障碍 前两者有助于脊髓病变水平定位

脊髓损害症状&体征 运动障碍 感觉障碍 脊髓半侧损害 脊髓横贯损害 高颈段(C1~4) 颈膨大(C5~T2) 胸髓(T3~12) 腰膨大(L1~S2) 脊髓圆锥(S3~5和尾节) 马尾 感觉障碍 脊髓半侧损害 脊髓横贯损害

脊髓损害症状&体征 1. 脊髓横贯性损害 受损平面以下 完全性运动障碍 感觉障碍 自主神经功能障碍 判定脊髓损害水平主要依据节段性症状 腱反射消失 根痛&根性感觉障碍 节段性肌萎缩

脊髓损害症状&体征 1. 脊髓横贯性损害 脊髓休克(spinal shock) 脊髓严重横贯性损伤急性期出现 损伤平面以下弛缓性瘫痪 肌张力低下\腱反射消失\病理征不能引出 尿潴留 一般持续2~6周逐渐转为中枢性瘫, 肌张力增高 \腱反射亢进\病理征(+)&反射性排尿

脊髓损害症状&体征 1.1 高颈段(C1-4) 四肢呈上运动神经元性瘫 损害平面以下各种感觉缺失 括约肌功能障碍, 四肢&躯干无汗 伴枕&后颈部疼痛, 咳嗽\转颈加重, 可有该区 感觉缺失 C3~5节段病变出现膈肌瘫痪\腹式呼吸减弱& 消失

脊髓损害症状&体征 1.2 颈膨大(C5-T2) 运动: 双上肢下运动神经元瘫 双下肢上运动神经元瘫 感觉: 病变平面以下各种感觉缺失, 肩&上肢 可有放射性根痛 括约肌障碍

脊髓损害症状&体征 1.2 颈膨大(C5-T2) C8~T1侧角受损: Horner征(瞳孔小\眼裂小\眼球 内陷&面部汗少) 上肢腱反射改变有助于病变节段定位 肱二头肌反射减弱&消失, 肱三头肌反射亢进 提示C5或C6病变 肱二头肌反射正常, 肱三头肌反射减弱&消失 提示C7病变

脊髓损害症状&体征 1.3 胸髓(T3-12) 运动: 双上肢正常, 双下肢呈上运动神经元瘫 感觉: 平面以下各种感觉缺失 尿便障碍, 出汗异常 常伴相应胸腹部束带感(根痛) T4、5节段是血供薄弱区&易发病部位

脊髓损害症状&体征 1.3 胸髓(T3-12) 上、中、下腹壁反射的脊髓反射中枢分别为: T7~8\T9~10\T11~12节段 用力抬头时, 可见脐孔被腹直肌上半部牵拉向 上移动, 称Beevor征

脊髓损害症状&体征 1.4 腰膨大(L1-S2) 运动: 双下肢下运动神经元瘫 感觉: 双下肢&会阴部各种感觉缺失 尿便障碍 腰膨大上段受损: 神经根痛在腹股沟&下背部 腰膨大下段受损: 坐骨神经痛

脊髓损害症状&体征 1.5 脊髓圆锥(S3-5)和尾节 运动: 在腰膨大以下, 不出现下肢瘫&锥体束征 感觉: 肛门周围&会阴部感觉缺失呈鞍状分布, 髓内病变出现分离性感觉障碍 肛门反射消失&性功能障碍, 脊髓圆锥为副交感 中枢, 圆锥病变如外伤\肿瘤可出现真性尿失禁

脊髓损害症状&体征 1.6 马尾 马尾病变与脊髓圆锥病变临床表现相似, 但症状 &体征可为单侧或不对称 明显根痛&感觉障碍多见, 位于会阴部\股部\小腿 下肢可有下运动神经元瘫 尿便障碍不明显或较晚出现 见于外伤性腰椎间盘脱出(L1~2以下)&马尾肿瘤

脊髓损害症状&体征 2. 不完全性脊髓损害 (1) 脊髓半侧损害 脊髓半切(Brown-Séquard)综合征, 主要特点: 病变节段以下同侧上运动神经元瘫&深感觉障碍 对侧痛温觉障碍, 触觉保留 后角细胞发出纤维先在同侧上升2~3个节段, 再经 灰质前连合交叉至对侧组成脊髓丘脑束, 故对侧 传导束型感觉障碍平面较脊髓受损节段水平低

Brown-Séquard(半切)综合征(慢性脊髓压迫症) 脊髓损害症状&体征 2. 不完全性脊髓损害 Brown-Séquard(半切)综合征(慢性脊髓压迫症)

脊髓损害症状&体征 2. 不完全性脊髓损害 (2) 中央管附近损害 后角痛温觉纤维在灰质前联合交叉, 病变产生: 双侧对称的节段性分离性感觉障碍 (痛温觉减弱&消失, 触觉保留)

脊髓损害症状&体征 2. 不完全性脊髓损害 中央管 (脊髓空洞症\肿瘤)

脊髓损害症状&体征 2. 不完全性脊髓损害 (3) 前索损害 脊髓丘脑前束受损: 病灶对侧水平以下粗触觉障碍 刺激性病变: 病灶对侧水平以下难以形容的弥散性疼痛, 常伴感觉过敏

脊髓损害症状&体征 2. 不完全性脊髓损害 (4) 后索损害 薄束\楔束损害: 振动觉\位置觉障碍, 感觉性 共济失调; 识别性触觉障碍, 不能辨别在皮肤 书写的字&几何图形 刺激性病变: 相应支配区出现电击样剧痛