脊髓损伤常见并发症的处理 四川省医学科学院四川省人民医院康复医学科 李雨峰 脊髓损伤常见并发症的处理 四川省医学科学院四川省人民医院康复医学科 李雨峰

脊髓损伤 （一）诊断要点 明确外伤史或脊髓疾病史。 损伤水平以下的运动、感觉功能障碍。 二便功能障碍。 实验室检查，X线，CT，MRI，感觉及运动诱发电位，神经传导速度，尿动力学，尿培养，泌尿系B超。

(二)损伤水平评定 美国脊髓损伤学会（American Spinal Lnjury Association,ASIA）的标准进行评定。

(三)损伤完全性评定及是否度过休克期的评定：ASIA标准 完全性：S4-S5无感觉及运动功能。 不完全性：S4-S5有感觉但无运动功能。 休克期评定：肛门指检球－海绵体反射，阳性提示度过休克期，阴性为休克期。 注意：15-30%正常人无此反射，圆锥损伤也不出现该反射。另一指征是以损伤水平以下肢体肌张力升高和痉挛为判断标准。

A（完全性损伤）：S4-S5无感觉及运动功能。 B（不完全性损伤）：损伤水平以下保留包括S4-S5的感觉功能但无运动功能。 （四）损伤程度分级： 用ASIA标准 A（完全性损伤）：S4-S5无感觉及运动功能。 B（不完全性损伤）：损伤水平以下保留包括S4-S5的感觉功能但无运动功能。 C（不完全性损伤）：损伤水平以下保留运动功能，但多数关键肌的肌力<III级。 D（不完全性损伤）：损伤水平以下保留运动功能，但多数关键肌的肌力≥III级。 E 正常

（五）痉挛评定 改良Ashworth评定： 0级 Ⅰ级 Ⅰ+级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级

（六）自发痛评定：采用视觉模拟评分法（Visuanl Analogous Scale,VAS） 无痛 剧痛

(七)性功能评定（男性） 1、检查有无精神性勃起的可能： 2、检查有无触摸性勃起的可能：即反射性阴茎勃起，刺激生殖器和周围皮肤，通过生殖器与骶髓之间的神经反射可出现勃起。 3、检查有无性高潮体验的可能

已知女性病人在脊髓损伤后可以有规律地排卵和出现月经，也可以受孕并妊娠。

（八）肺功能评定（四肢瘫） （九）心理评定 （十）功能恢复预测

常见并发症 泌尿系感染 神经原性膀胱 神经原性大肠 植物神经过反射 痉挛 疼痛 压疮 易位骨化 骨质疏松 深静脉血栓形成

常见并发症的处理 1、泌尿系感染 诊断要点：病史、症状、尿常规、尿培养 处理要点： 对症支持治疗：休息，补充足够的体液及营养，维持尿量1500ml/每天。 抗感染治疗：经验用药，然后根据药敏试验调整用药维持到体温正常，尿培养阴性后1-2W。

神经原性膀胱的处理 排尿障碍→膀胱高压→泌尿系感染、肾积水、肾功能减退→危及生命 治疗目标： 低压膀胱； 保持膀胱容量； 选择合理排尿方式； 保持无泌尿系感染。

治疗方法： 留置导尿： 间歇导尿：每4-6小时一次，保持膀胱容量不超过500ml，患者每日饮水总量控制在2000ml以内，均匀饮入每小时125ml左右。

反射性排尿：寻找刺激排尿反射的触发点，如扣击耻骨上区，摩擦大腿内侧，牵拉阴毛等。 腹压排尿：手法挤压；定期复查B超防止肾积水。如残余尿量＞100ml，应联合应用间歇导尿。 手术治疗（尿流改道）：耻骨上膀胱造瘘术。

必须使患者及家属了解和掌握该并发症的特点和基本处理方法。 3、植物神经过反射 是一种脊髓损伤特有、需紧急处理的、可能导致脑出血和死亡的、威胁患者生命的严重并发症。 通常发生在T6以上损伤的患者。 必须使患者及家属了解和掌握该并发症的特点和基本处理方法。

主要症状：头痛，呈剧烈的跳痛，视物不清、恶心、胸痛和呼吸困难。 主要体征：突发性高血压，脉搏缓慢或变快，面部潮红、多汗，有时有皮疹。 诱因：对脊髓损伤平面以下麻痹区域刺激是主要诱因，如导尿、灌肠、压疮、膀胱结石、泌尿系感染、急腹症，甚至穿衣过紧或床单有皱褶等。

处理要点： 取直坐位。 尽快找出并消除诱因。 降血压：依据高血压病诊治指南处理。 必要时请相关科室会诊

Baclofen 5mg,Tid,每周每次加量5mg，直到痉挛缓解为止，每日最大量120mg 4、痉挛 处理原则：只有痉挛影响ADL才行处理。 处理要点： 口服药物治疗: 安定2.5mg,Tid Baclofen 5mg,Tid,每周每次加量5mg，直到痉挛缓解为止，每日最大量120mg 肉毒毒素神经肌肉阻滞：大肌肉3-6U/KG体重，小肌肉1-2U/KG体重。多点肌注。

正弦调制中频电流刺激痉挛肌的拮抗肌。 手法牵伸。 冰水浸泡及冰按摩、水疗。 手术治疗：上述方法不能缓解者。

卡马西平：0.1-0.2，Bid-Tid，或苯妥因钠0.1，Bid-Tid，阿米替林25mg,Tid，或氟西汀20mg，Qd 5、疼痛 处理要点： 心理治疗+放松训练 卡马西平：0.1-0.2，Bid-Tid，或苯妥因钠0.1，Bid-Tid，阿米替林25mg,Tid，或氟西汀20mg，Qd TENs 针灸

II度：深度皮肤有破坏，累及表皮或真皮； III度：破坏深达皮肤全层，但未穿透皮下组织，在深筋膜之上。 IV度：深达肌肉或骨。 6、压疮 分度及处理： I度：有红斑出现，但皮肤完好。 II度：深度皮肤有破坏，累及表皮或真皮； III度：破坏深达皮肤全层，但未穿透皮下组织，在深筋膜之上。 IV度：深达肌肉或骨。

治疗：Ⅰ、Ⅱ度 ①气垫床，砂床的使用 ②作创面分泌物培养，相应抗菌治疗。 ③换药：生理盐水冲洗伤口，渗出多换药2次/日，逐渐减少到1次/日- 1次/3日，油纱覆盖表面。根据情况选用贝济复及溃疡帖。 ④紫外线、红外线微波等可选用。 ⑤加强全身营养。

III、IV度压疮如果不能做手术或术前、非手术处理同II度压疮。但对于长期非手术治疗不愈合，创面肉芽老化，边缘有瘢痕形成，合并有骨关节感染或深部瘘管形成者，应采用手术治疗。

①反射性大肠：S2-S4以上的脊髓损伤，刺激可反射性排便，但缺乏主动控制能力，便时<30分钟内，间隔固定。 7、神经原性大肠 1）评估（分类）：损伤平面检查+直肠指检。 ①反射性大肠：S2-S4以上的脊髓损伤，刺激可反射性排便，但缺乏主动控制能力，便时<30分钟内，间隔固定。 ②弛缓性大肠：S2-S4以下的脊髓损伤，刺激无反射性排便，便时›30分钟，间隔不固定（失禁）。肛门内外扩约肌功能均丧失。

2）治疗： 大肠功能训练 原则：急性期过后，一旦肠鸣音恢复，预示着麻痹性肠梗阻的消失，不论损伤平面如何，都应鼓励患者进行排便训练。

弛缓性大肠：使用栓剂，坚硬的大便用手抠出。手指刺激无效。 反射性大肠： 手指轻柔得插入直肠做环形运动，顺时针刺激肠壁30-60秒，以刺激直肠排空。 弛缓性大肠：使用栓剂，坚硬的大便用手抠出。手指刺激无效。

其他方法：（反射性大肠和弛缓性大肠均适应） 1.饮食调节 2.容积扩张剂：在大便中能吸收和保留水分，有利排便。如麦麸制剂 、车前子嗜水胶浆剂 3.药物：润肠通便药物等。

异位骨化 临床表现 早期 关节周围疼痛 发热 红肿 渐出现关节活动受限 临床表现缺乏特异性 与蜂窝组织炎、血栓性静脉炎等类似 最早出现于伤后3周、最晚可达伤后12周

预防：避免暴力地过度活动关节。 治疗： 如不影响功能，仍可适度 牵伸及关节活动度训练。 如影响功能可手术摘除。 术后2-3天引流管拔除后 即可开始PROM训练

诊断：病史+卧床期>1月+X片+骨密度测量 治疗： 被动运动忌暴力，主动运动为主，转移时注意保护。 每天站立≥2h 人工紫外线照射 9、骨质疏松 诊断：病史+卧床期>1月+X片+骨密度测量 治疗： 被动运动忌暴力，主动运动为主，转移时注意保护。 每天站立≥2h 人工紫外线照射 药物治疗

药物治疗 钙而奇D1# qd.或1# Bid,或乐力胶囊1#qd或1# Bid a-D3 ：0.25ug,Bid 降钙素（密钙息）： 蛋白同化激素：苯丙酸诺龙：25mg qw,康龙：2mg Bid-Tid

原因：静脉淤血、高凝状态、血管内皮损伤。 10、深静脉血栓形成： 原因：静脉淤血、高凝状态、血管内皮损伤。 表现：好发于下肢、腓肠肌或比目鱼肌，小腿 肿胀、肢体局部温度升高、体温升高 诊断：症状＋彩色多普勒血管检查 。

治疗： A、抬高患肢，2周内忌被动运动。 B、速避凝：0.4ml，脐旁皮下注射qd或Bid或肝素钠1.25万U+5%GS250ml ivgtt 20-30滴/分，Bid。应监测凝血相。 C、中药治疗：原则是活血化淤清热利湿通络。

预防： 手术应轻巧； 尽量避免在下肢输液； 适当抬高床脚有助于静脉回流，但不宜在膝下垫枕头； 器械预防。

康 复 向传统医学挑战 向生命极限挑战

谢谢

目标： 保持呼吸道清洁。 保持ROM和瘫痪肌群长度。 加强残存肌群包括隔肌的力量。 改善血管运动控制。 （二）、康复治疗程序 急性期（伤后8周）： 目标： 保持呼吸道清洁。 保持ROM和瘫痪肌群长度。 加强残存肌群包括隔肌的力量。 改善血管运动控制。

训练内容： 肢体良好位置 卧床时体位变化 早期坐起及站立训练 被动关节活动训练 呼吸及排痰训练

良姿位： 仰卧：髋仲并外展，膝伸。踝趾中立位。 肩外展<90度并外旋，肘伸直，前臂交替旋前、旋后，腕伸30度，掌指关节屈45度指间关节屈30度，拇外展位。 侧卧：髋膝微屈，上腿稍后于下腿，双膝间放枕，踝趾中立位。 下面手臂应肩前伸并屈曲90度，肘屈，前臂旋后。 上面手臂肩同上但肘伸展、前臂旋前（用枕），腕手同仰卧。 俯卧位： 这种体位有利于减少尾骶部压疮，预防屈髋肌的挛缩。 注意：C7以上患者采用休息位夹板，戴2小时，褪2小时。

良肢位 仰卧：髋伸并外展，膝伸。踝趾中立位。 肩外展<90度并外旋，肘伸直，前臂交替旋前、旋后，腕伸30度，掌指关节屈45度指间关节屈30度，拇外展位。 侧卧：髋膝微屈，上腿稍后于下腿，双膝间放枕，踝趾中立位。 下面手臂应肩前伸并屈曲90度，肘屈，前臂旋后。 上面手臂肩同上但肘伸展、前臂旋前（用枕），腕手同仰卧。 俯卧位：这种体位有利于减少尾骶部压疮，预防屈髋肌的挛 缩。 注意：C7以上患者采用休息位夹板，戴2小时，褪2小时。

被动运动/牵拉： 方法如 入院后最初的24小时内应开始 在急性期至少每天2次，每次应有10遍（特殊情况时增加）。 在肢体保护好的情况下，治疗应有节律，轻柔地进行。 在活动范围的终未端应保持10秒以上。 勿用暴力：在关节活动范围的终末端避免用力推以免造成损害，特别是在髋、膝关节。 在痉挛时，一次捏握或突然运动可引起强烈的反应，在完成整个运动之前应固定住肢体直至痉挛松弛，踝阵挛时必须使踝关节轻柔地固定于背屈位，直至阵挛消失。 所有的运动方式应尽可能的采用仰卧床。应注意所有的禁忌症，所有的运动均应在无痛的范围内进行。任何疼痛的出现均应注意判明原因并处理之。

注意事项：患者下胸部或腰椎骨折时，膝关节的屈伸运动应在侧卧位下进行。 腿后诸肌的被动牵伸：所有骨折引起的脊髓损伤的急性期内，此方法只允许小范围内（小于90度）进行。腿后诸肌的长度对患者今后的功能的发挥是必不可少。该群肌肉的挛缩将影响患者今后的自立能力。 髋关节只能外展45度以防止过度牵伸并保证腰椎骨折面不移动。 对颈椎、上位胸椎骨折患者进行屈髋（伴屈膝）是安全的。 对下位胸椎、腰椎骨折患者需要在髋关节外旋位下改变髋关节的屈曲程度，称之“蛙腿”，直到能达到无痛情况下的解剖屈髋关节位为止。

通常所有急性期患者在头3周均需预防性的胸部物理治疗，并根据其病情，可持续治疗直至下床入早期康复阶段。

胸腔护理 参与呼吸的主要肌肉有： 横隔肌C4 胸锁乳突肌/斜方肌C2-4 斜角肌C2-8 肋间肌T1-7 腹肌T6-12 方法： 呼吸锻炼。 根据患者情况使其咳嗽或帮助其咳嗽。 体位放置。

血管舒缩训练 坐位训练：上胸段及颈段脊髓损伤如脊柱稳定性良好， 术后1周开始坐位训练，逐渐抬高床头，从30度开始， 每天增加15度，直到90度。注意观察体位性低血压的症 状、体征、监测血压。多次短时间抬高比少次长时间抬 高效果好。每一倾斜位均要做深呼吸，时间一周半内从 半小时增加到2小时。一旦患者在床上建立了血管舒缩 控制能力，则可开始坐轮椅。应向患者及家属解释血管 舒缩问题。一旦出现任何眩晕表现，病人应掌握通过深 呼吸运动、上肢的轻快活动来帮助循环。如果症状无缓 解，则应抬高下肢和将轮椅杯倾斜到后轮上。如果仍无 效果，则患者应在地上或床铺躺平，并按晕厥进行常规 处理。下胸段及腰段患者可直接过度到斜床、多站、少 坐。

倾斜床： 颈段及上胸段患者一旦能不出问题在床上坐1-2小时，或下胸段及腰段患者术后3-4周则可开始做斜床站立训练。角度的调整从30度开始，15度。1-3天直到90度。应始终保持有人陪伴，一旦不适，立即降低角度。 注意：应始终有人陪伴。 应根据损伤节段在训练时使用胸围、腰围及下肢弹力套。

早期康复（8周—3月—6月） 目标：1、指导并训练患者发挥最大潜能以达到最理想的独立。 2、对患者及家属的教育，将残废减少到最低程度。 方法： 平衡训练 坐位平衡训练 垫上直腿坐平衡练习 轮椅上平衡练习

中后期康复治疗 目标：向极限挑战 强化肌力训练及全身健康状况。 完善高难度转移技巧和轮椅活动。 继续有利于身心的体育运动。 站立及步态训练

谢谢！