湖口仁慈醫院精神科主任 吳台齡醫師 交通大學管理學院 97年5月7日 自傷或自殺學生的輔導 湖口仁慈醫院精神科主任 吳台齡醫師 交通大學管理學院 97年5月7日

尋找生命中的另一個空間 如果我能防止一顆心破碎 我的存在就不是枉然 如果我能安慰一個痛苦的生命 或者減輕一個傷痛 或者幫助一隻昏厥的知更鳥 再回到牠的鳥巢 艾蜜莉 狄瑾蓀 Emily Dickinson ( 1830-1886 )

人格問題在校園 外顯性的問題： 同學之間人際關係，男女感情問題，挫折忍受度，情緒管理問題，學業適應問題，家人的關係，精神症狀，自我傷害的行為 同學之間人際關係，男女感情問題，挫折忍受度，情緒管理問題，學業適應問題，家人的關係，精神症狀，自我傷害的行為  內因性的問題： 內在憤怒表達，尋找自我的認同，尋找情緒的出口，衝動控制，情緒長期的低落，尋找生命中重要的客體 精神症狀︰ 過度敏感，超過現實的想法，情緒十分不穩定 

人格問題 行事風格 內在慣習 防衛機轉 人際關係變化 邊緣性人格 自戀性人格 反社會人格

協助的歷程 避免過度干預 對號入座 陷入彼此誤會指責 全能自大的拯救者 現實生活上的協助 學業上的協助 感情上的協助 怒氣管理 

The myths of suicidal precaution 「自殺的瘋狂化與污名化」 「將自殺醫學化，當成一種疾病，然後將精神科介入自殺防治的方法合理化」 「社會將自殺者監禁在精神病院，藉此來防治自殺」 「自殺是否為犯罪行為，自殺應該是否接受強制治療」

自殺防治的倫理命題 「只有惡人或是惡行才應該得到懲罰，病人或是疾病應該接受治療」 「自殺是一項行為，這是選擇的問題，而不是疾病的問題」 「 自殺防治的工作主要是 care 而不是 cure」

親密關係中的自戀性受傷 關係中兩人期待的差異 沒有受到尊重下的情緒反應，自戀性受傷 自戀性滿足 自戀性建構下的自我堡壘 自我建構的自戀形象 雙方努力撐開彼此可修正的空間，讓彼此的自戀性需求，各自在這個空間下游走，得到自身的滿足，回過頭來還是要看到彼此的自戀性需求

自戀性報復 narcissistic revenge 自戀性需求沒有滿足，就有可能會爆掉，轉而成為憤怒與失控 自戀性的報復 攻擊對方傷害對方的自戀性做為一種反應

健康的自戀 關係中可以自在的欣賞對方 有能力去欣賞別人 愛自己愛的夠，相對的也更有包容對方 關係中對方的投射性認同，並不會回到自己的身上 藉著對於別人的接納，可以更加有機會去滋養自戀性需求

互為主體性 行動的主體做為一種發言方式 主體性流動的空間 經歷與對方互動下的另一個主體性改變的經驗 主體的展現並未考慮到互動中另外一個主體的需求與狀態，只用自身的主體需求作為唯一的選擇，

差異性的存在 主體性是被尊重 關係中的限制，唯有超越限制，才能夠有主體性展現 互為主體性的具體實踐展現 兩性關係中，治療關係中，勞動關係中，敍說關係中 

自傷行為常見的人格特質 挫折忍受度低 人際關係上較不穩定 不良社會性技巧 不良問題解決技巧 自我控制力差 情緒調適失常 攻擊性及共同的受創源頭 兒童時期的性虐待或身體虐待

自傷行為常見的氣質 temperamental vulnerability 無望 無興致（ anhedonia ） 焦慮、敵意 非直接性的怒氣表達 精神病質傾向 反社會人格特質 人際關係困難 認知功能較不成熟

防衛機轉 作態 吸引注意力與關心 來自學習其他自傷同學的行為 他們的無力感，對於生活沒有希望 介入者看到現況，所衍生的無力感 對外在環境的不滿，轉為內在怒氣

憂鬱性恐慌狀態 （ depressive panic ） 拿傷害自己的身體來表達自己的情緒，似乎這是他們生命中唯一擁有的自主權（ autonomy ） 報復性幻想：「死亡可以讓生命中某位重要的人（ significant object ）讓他覺得自己當初應該做些什麼事，而事情就不會演變成如此，內心產生罪惡感」 「幻想」同時也能夠吸收攻擊性行為及源於內在或外在的心理壓力，自傷行為本質上是一種攻擊性（ aggression ）及報復性（ revenge ）的行為

客體的渴望需求 （object hunger ） 短暫的人際關係，缺少持續性客體（object constancy ） 自戀性方式求得解決（narcissistic resolution ）內在的衝突及壓力 要求全能地控制（omnipotent control ），但是事實上他們又是如此的無助 渴望親密，卻又無法合適地表達他們內在的需求及怒氣（need and anger）

依附關係（attachment ） 藉著討價還價或是操縱性行為 （bargain or manipulate）來保住他們的依附關係（attachment bond） 空虛感及失落感所淹沒overwhelming 操縱性的自傷行為 害怕被生命中依附的對象 ( attachment figure）所拒絕時，因此有股內在的怒氣便轉向自己

次文化 青少年的人格穩定性 情緒容易受環境影響 對於人際關係的需求強 自尊心自信心不足 自我衝動控制不容易 不容易與他人建立親密關係 需要同儕團體的支持與肯定

次文化 對他人不信任 過度敏感他人的言行 疑心病重 反權威 不服從管教 為反對而反對、以自我為中心 缺少同理他人的能力

反移情恨意 countertransference hate 增加工作額外負擔 影響他們的考績，害他們被責備 同理心不足現象（ empathic failure ）， 同理心性的連結 建立有效的介入協助關係（therapeutic alliance ）

諮商歷程中的危機處理 學輔中心接案過程 因為生命中的失落 感情的結束 被欺騙的不平 由中心的工讀生介紹前來 自我傷害事件 10/12以刀自傷 傷口不深自行包紮 10/27割腕 送壢新醫院急診 12/21 吃下過量藥物 送壢新急診後轉長庚住院治療一天

介入處理及策略決定 10/4 接案專任老師評估有自傷意念因此轉給兼任老師 （精神科醫師 ） 兼任老師共安排10/5 10/12 10/19 10/26 11/2 11/16 11/30 12/7 12/14 12/28 1/4 的個別心理諮商治療 期間同時接受兩位老師的會談 並至精神科門診 10/6 10/13 10/18 10/27 11/ 8 11/14 11/ 22 12/26 2/2拿抗憂鬱症藥物 10/18 門診曾試著安排住院 專任老師陪同前來 10/19由兩位中心老師 安排家庭會談治療 姊姊和哥哥及個案 一起出席 10/20-10/26 回到高雄家中

緊急個案研討會 學務長 教官 研究所導師及助教 及學輔中心主任 兩位諮商老師 一起出席 中心專任老師對研究所的同學安排進行團體諮商 主要針對個案多次自殺之後 同學之間的情緒壓力處理 特別是有幾位同學介入幫忙很多 有些不知所措 有些開始不願意再度介入了 

從關係之中看個案的內在 與家人的關係 爸爸 媽媽 姑姑 姊姊 哥哥 與同學的關係 高中同學/大學同學/研究所同學 與研究所老師的關係 與諮商老師的關係 與朋友/以前同事的關係

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