局部麻醉 Local and Regional Anesthesia 北京中医药大学东方医院 麻醉科
全身麻醉 局部麻醉 指病人神志清醒，身体某一部位的感觉神经传导功能暂时被阻断，运动神经保持完好或同时有不同程度的被阻断状态。
局部麻醉（阻滞）分类 表面麻醉(Topical Anesthesia)： 局部浸润麻醉(infiltration)： Local 局部浸润麻醉(infiltration)： 外周神经阻滞（peripheral nerve blockade)：股神经、 坐骨神经、颈、臂、腰丛 Regional 中枢神经阻滞（central neural blockade）：硬膜外、 蛛网膜下腔、骶管
麻醉方法的选择： 是否满足手术要求 手术大夫的技术和偏好 麻醉医师的经验 病人的生理状况是否能耐受 病人是否同意
各种局麻共同点 神志清楚 某一区域感觉神经和/或被可逆性阻断 局麻药
常用局麻药及作用机制 分子结构： 作用机制：穿过神经膜，抑制Na+通道，阻断神经传导 吸收代谢：肝脏线粒体(酰胺类); 假性胆碱酯酶(酯类) H3C 分子结构： 芳香族环 胺基团 中间链 [BH+]/[B]=10(pKa-pH) 作用机制：穿过神经膜，抑制Na+通道，阻断神经传导 吸收代谢：肝脏线粒体(酰胺类); 假性胆碱酯酶(酯类) CH2 H3C O 酰胺类 Lidocaine NH-C CH2 N: CH2 H3C H3C H3C CH2 O 酯类 Procaine N: H2N C---O CH2 CH2 CH2 H3C
影响局麻药作用因素 药量(Dosage)： 容量-麻醉范围； 质量（浓度）-麻醉深度 注药部位(site of injection)： 神经细-麻醉快；神经粗-麻醉慢 药物碱化（pH Adjustment）： 局麻药pH↑→非离子化碱基↑ →易穿透神经膜 是否应用血管收缩药(Vasoconstrictors)： 肾上腺素5ug/ml
常用局麻药 酯类 酰胺类 相对效能 脂溶性 作用时间 （分） 最大限量 （mg） 普鲁卡因 1 + 45-60 1000 丁卡因 8 +++ 相对效能 脂溶性 作用时间 （分） 最大限量 （mg） 酯类 普鲁卡因 1 + 45-60 1000 丁卡因 8 +++ 120-180 80/40 酰胺类 利多卡因 2 ++ 60-120 400/100 布比卡因 240-360 150 罗哌卡因 +++ 250
影响神经阻滞效果因素 解剖： 病变部位神经支配；欲阻滞神经解剖 定位 穿刺技术： 临床经验 药理： 局麻药脂溶性、相对效能、pH值、剂量、容量
局麻药不良反应 局麻药中枢毒性反应（Central Nerve System Toxicity) 原因：快速、过量、入血→中枢 表现：轻-眼花、口麻、耳鸣、失语；重-惊厥 治疗：停药、吸氧、镇静、抗惊厥 预防：术前药-（咪唑）安定；控制剂量 心脏毒性反应(Cardiovascular System Toxicity) 降低 Purkinje fiber 和心室肌去极化速率 过敏反应
常用局部麻醉方法 表面麻醉(Topical Anesthesia): 粘膜表面; 皮肤(EMLA) 局部浸润麻醉(Field infiltration)
臂丛阻滞： 解剖：C4-T1 方法：腋路、锁骨上、肌间沟 局麻药： 适应症： 腋路：上臂下1/3及前臂手术 肌间沟：肩及上肢
肌间沟: 体表标志： 适应症: 肩及上臂手术 并发症: 膈神经阻滞、 交感神经阻滞、高位硬 膜外、蛛网膜下腔阻滞 尺神经有可能阻滞不全
锁骨上法: 体表标志: 适应症: 肩及上肢手术 并发症: 气胸
腋路: 体表标志: 腋鞘 适应症: 上臂中下1/3 及前臂手术 并发症: 血肿、 局麻药中毒
常用神经阻滞方法 颈丛阻滞 Cervical Plexus 解剖：C2，3，4 方法：颈浅、颈深 局麻药：利多、布比、罗哌、地卡因 适应症：颈前、甲状腺手术
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