胰腺疾病 Pancreatic disease

胰腺的应用解剖 后腹膜脏器、胰头、钩突、胰管、共同通路、外分泌功能、胰液量、胰酶、内分泌功能

胆总管、胰管、共同通道

ERCP下正常及异常CBD、PD

急性胰腺炎 Acute pancreatitis

病因 梗阻因素：各种因素引起胰、胆管开口阻塞，胆汁逆流入胰腺，胰酶激活；胰管压力升高，胰泡破裂，胰液外溢。胰腺自身消化，组织破坏。 酒精中毒：胰液分泌，oddi括约肌痉挛。 高脂血症及高钙血症： 感染：腮腺炎病毒 手术和外伤： 胰腺缺血： 其它：雌激素、甲旁减、消炎痛等药物、精神情绪激动等。

发病机理 胰酶引起胰腺自身消化、毛细血管通透性改变及循环障碍、氧自由基作用、内毒素作用。 皂化斑 血钙降低 血淀粉酶、脂肪酶升高

病理 水肿性胰腺炎：局部或弥漫水肿、充血、炎性细胞浸润、易好转。 出血坏死性胰腺炎(重症)：胰腺体大片出血坏死灶，严重整体发黑，腹腔血性混浊渗液，皂化斑。全身表现，感染性和低容量性休克，革兰氏阴性杆菌内毒血症，败血症，DIC, ARDS，肾衰，脑病，多器官脏器功能衰竭。假性囊肿、慢性。

急性出血坏死性胰腺炎，胰腺整体发黑

皂化斑

临床表现 腹痛：常见急腹症，腹痛剧烈，中上腹，肩背放射 消化道症状： 腹膜炎体征： 腹胀：麻痹性肠梗阻，肠鸣音消失。 其它表现：体温，黄疸，暴发性，休克，猝死。少见的Grey-Turner、Cullen征。

诊断 （一 ） 胰酶测定：血清淀粉酶大于128温氏(300索氏)单位，尿淀粉酶大于256温氏(500索氏)单位。注意：早期查血，不成正比。 其他：血常规、血糖、血钙、血气分析、腹腔穿刺及穿刺液的性质。

诊断（放射影像学） 胸片： 腹部平片： B超：发现胰腺水肿、胰周积液。同时发现胆道结石。 CT：价值高，轮廓改变，胰周积液，明确坏死部位，胰外侵犯程度。

正常胰腺

水肿性胰腺炎

胰腺水肿、胰周渗出

胰周积液、局灶坏死

坏死性胰腺炎

坏死性胰腺炎及其转归胰腺假性囊肿

诊断（分型） 轻型急性胰腺炎（水肿型）： 重症急性胰腺炎（出血坏死型）：水肿型表现+胰外表现(神志、高热、出血症状、休克、酸中毒、ARDS、DIC、急性肾衰) 化验：白细胞大于16000/ml,血球压积下降，血糖大于11.1mmol/L，血钙小于1.87 mmol/L，PaO2小于8.0kPa，Bun、Cr升高。

急性胰腺炎的局部并发症 胰腺坏死 胰腺脓肿 急性胰腺假囊肿

治疗 非手术治疗：保守治疗为主，胃肠减压、补液、扩容抗休克、水电平衡、抑酶、止痛、抗菌。 手术治疗： 指征：1、诊断不确定。2、继发性的胰腺感染。 3、合并胆道疾病。4、经合理的支持治疗，临床症状继续恶化。 方法：胰腺感染，清创＋引流＋造瘘 胆源性胰腺炎的处理：

胰腺假性囊肿 形成原因及与真性囊肿的鉴别 临床表现及诊断：上腹膨隆、腹胀、梗阻症状、上腹肿块、合并感染。 诊断：血淀粉酶、B超、X线、CT。 治疗：首选内引流术。外引流术、胰体尾切除术。

胰腺假性囊肿内引流术

Cancer of the head of the pancrease 胰头癌 Cancer of the head of the pancrease

概述 是最常见的胰腺癌，占胰腺癌的67％。 易发生淋巴转移和癌浸润。 进行性黄疸是突出的临床表现 。 早期诊治提高生存率。

临床表现 上腹饱胀不适和疼痛。早期症状无特异，易误诊。 黄疸：是最主要的症状体征，肿瘤浸润至胆总管导致梗阻，黄疸呈进行性伴皮肤瘙痒，白陶土样大便，出血倾向，胆囊肿大。 消瘦乏力及消化道症状。 其他：糖尿病症状、胆道感染症状。

实验室检查 血清生化检查： 免疫学检查：肿瘤标记物CA19-9等，但不具有 特异性

影像学检查 上消化道钡餐造影： B超：显示胆道扩张、胰头占位、肝转移和淋巴浸润，方便安全，但有局限性。 CT：是目前最常用和主要的检查方法。效果优于B超。 内镜超声：较新的诊断技术。 ERCP及PTC： MRI和磁共振胆胰管造影(MRCP)： 选择性动脉造影：

胰头癌（CT）

胰头癌（CT）

胰体癌

胰尾部癌

治疗 原则：早期发现、早期诊断、早期治疗。 胰头癌根治术：手术范围 姑息性手术：内、外引流术 方、化疗：

壶腹部癌 主要包括壶腹癌、十二指肠癌、胆总管下端癌。 临床症状与胰头癌相似。 远期效果较胰头癌好。

脾脏疾病

脾脏的解剖 大小、重量、形状、位置、脾切迹、毗邻、位置、韧带、脾门 脾脏的血管

脾脏的生理功能 造血、储血、破坏衰老红细胞、免疫功能

脾破裂

脾破裂的分类 病理分类：中央破裂、被膜下破裂、真 性破裂 病因分类：外伤、自发性、医源性

脾破裂的临床表现和诊断 有外伤史、腹痛、血液动力学变化 体检：体表有外伤伤痕、腹可胀、有压 痛、有移动性浊音，红细胞和血 红蛋白下降。 B超：腹腔积血，脾脏伤痕或包摸下破裂等 X线：脾肿大、横膈抬高、结肠肝曲下 移、 左肾和腰大肌模糊。 腹腔穿刺

脾破裂的治疗 保守治疗，脾切除术、脾修补术、脾部分切除术

游走脾 少见。 多发生于中年经产妇；先天脾带和支托脾脏韧带过长。 临床表现为可推动的肿块，有脾切迹，可因压迫脏器而表现相应症状。 体检、B超、CT可帮助诊断 可发生扭转、需手术治疗。

脾囊肿 罕见 真性囊肿：内壁有上皮覆盖。（皮样囊 肿、表皮样囊肿、先天性囊 肿、淋巴管囊肿） 假性囊肿：内壁无衬里细胞。多伤血肿 或梗塞后液化形成大的需手术治疗。

脾肿瘤 少见 良性：血管瘤、淋巴管瘤、错构瘤、纤 维瘤、脂肪瘤。 恶性：原发性均为肉瘤 淋巴肉瘤、网织细胞肉瘤、纤维肉瘤、血管肉瘤、转移性恶性肿 瘤。 转移性不适宜手术。

脾脓肿 脾梗塞 脾动脉瘤

其他需作脾切除的疾病 血液系统疾病 造血系统疾病 脾功能亢进症

脾切除术的并发症 腹腔内大出血 膈下脓肿 血栓—栓塞性并发症 脾切除术后凶险性感染

胆道疾病 Biliary Tract Disease

胆道系统的应用解剖

肝内胆管 起程 Glisson鞘 各级胆管

肝外胆道（一） 左右肝管和肝总管: 肝总管直径0.4~0.6cm,长2~4cm。有6～10％的副右肝管解剖变异。

副右肝管解剖变异

肝外胆道（二） 胆总管(Common Bile Duct CBD)：肝总管与胆囊管汇合成胆总管。长7～9cm，直径0.6~0.8cm。 直径大于1cm为病理情况。 胆总管分四段：每段的名称及特点。共同通道，Vater壶腹，oddi括约肌，作用。

胆总管起止、分段

十二指肠乳头(Duodenal papilla)

Vater壶腹、 oddi括约肌

胆总管下端与胰管的关系

肝外胆道（三） 胆囊：形状，大小，Hartmann袋及意义。 胆囊管：直径，Heister瓣及作用，胆囊管和肝总管汇合的变异

胆囊管和肝总管汇合的变异

肝外胆道（四） 胆囊三角（Calot三角）：由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，胆囊动脉，肝右动脉副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。

肝外胆道（五） 肝十二指肠韧带的解剖

胆道系统的生理功能

胆汁的生成、分泌和代谢 胆汁的分泌成分和功能：800～1200ml 胆汁分泌的调节：神经、激素 胆汁的代谢：胆固醇在胆汁中的溶解和析出。胆固醇结石和胆色素结石形成的区别。

胆道压力的调节 胆总管内压：12cmH2o,胆管梗阻时胆管内压超过胆汁分泌压可导致胆血反流。

胆囊的生理功能 浓缩储存胆汁： 排出胆汁： 分泌功能：病理情况，白胆汁

胆道系统的特殊检查

B超 首选方法，无创伤 诊断胆道结石的准确率 特征性显像图 根据胆总管直径鉴别黄疸 协助诊断其它胆道疾病

放射学检查 腹部平片 口服胆囊造影 静脉胆道造影

CT 仅次于B超的次选方法 显示胆总管下端病变优越性 对肝胆胰占位病变判断准确

胆囊结石

胆囊癌

胆囊息肉

胆管癌

MRI

胆囊结石

胆总管结石

胆总管结石

胆道肿瘤

内镜逆行胰胆管造影(ERCP) 较复杂的内镜技术 。 直观十二指肠乳头 。 清晰的“胆道树”图像，发现病变 。 进一步拓展应用，ENBD、ERPD、ERBD、EST 。 副作用。

经皮肝穿刺胆道造影(PTC) 诊断阻黄最有价值 PTCD 创伤性操作

术中术后胆管造影

术中术后胆管造影

术中术后胆管造影

术中术后胆道镜

其他检查 核素扫描检查 十二指肠引流

胆石病 Cholelithiasis

胆石病的一般问题 胆石病的发病率 ：10% 女性多见 胆囊结石和胆管结石的发病率变化 胆石的分类 ：胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石 胆石病的发病率 ：10% 女性多见 胆囊结石和胆管结石的发病率变化 胆石的分类 ：胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石 胆石的分布 ：  胆囊结石、肝外胆管结石、肝内胆管结石

胆囊结石 （Gallstone) 临床表现 ：一般无症状，或消化不良，梗阻症状，胆绞痛，腰背放射，Murphy症 诊断 ：典型症状和B超 治疗 ：手术原则 ，经腹胆囊切除术，腹腔镜胆囊切除术，其他治疗效果不佳。

手术中胆总管切开指征 有梗阻性黄疸(Jaundice)病史 术中探及结石、肿瘤、蛔虫 术中造影发现结石 胆总管直径大于1.0cm，管壁炎症增厚 术中胆管穿刺出脓性、脓血性、泥沙样胆汁。

肝外胆管结石 病理：胆管梗阻、继发感染、肝脏损害、胆源性胰腺炎 临床表现：charcot三联征 ，腹痛、寒战高热、黄疸（间歇性、与进行性鉴别 ），体征。 辅助检查 ：SB/SB`、WBC+DC、B超、CT、ERCP、PTC 治疗原则：手术取石、去除感染灶、 胆管引流

肝外胆管结石常用手术方式 胆总管切开取石加T管引流术：T管的安置、术后护理及T管拔除的指征。 胆肠吻合术 Oddi括约肌成形术 经内镜下括约肌切开取石术

胆道感染

急性胆囊炎 （一） 病因 ：1）胆囊管梗阻、结石、扭曲等 ；2）致病菌入侵，革兰氏阴性大肠杆菌 ；3）手术创伤、化学刺激 。 病理 ： 临床表现 ： 症状：1)诱因 2)好发时间及原因 3)典型的疼痛 4)放射痛 5)消化道症状。 体征：1)右上腹压痛 2)Murphy症阳性 3)肿大的胆囊 。全身症状

急性胆囊炎 （二） 诊断： 典型的症状、B超 鉴别诊断 ： 胃十二指、 肝 、阑尾 、心脏 鉴别诊断 ： 胃十二指、 肝 、阑尾 、心脏 治疗 ： 手术和非手术 手术方式：胆囊切除术、胆囊造口术

胆囊切除术

腹腔镜胆囊切除术

急性化脓性梗阻性胆管炎 （一） 病因：梗阻/化脓 结石、肿瘤 致病菌 混合感染 病因：梗阻/化脓 结石、肿瘤 致病菌 混合感染 病理：梗阻---胆管压力升高---同时细菌侵入繁殖---胆管壁炎症溃疡、胆管内脓性胆汁、细菌逆行入肝---肝脓肿---肝内到全身体循环---内毒素脓毒症---感染性休克---多器官功能衰竭

急性化脓性梗阻性胆管炎 （二） 临床表现：charcot三联症+休克+精神症状 治疗： 治疗原则：紧急手术、解除梗阻、减压引流 手术方式: 其他方法： PTCD ENBD

胆总管切开取石术

胆道疾病的常见并发症 胆囊穿孔 胆道出血 胆管炎性狭窄 胆源性肝脓肿

胆道疾病的常见并发症：穿孔、内瘘、胆石性肠梗阻、术后综合征、肝脓肿

胆道肿瘤

胆囊息肉 非肿瘤性息肉： 炎性、胆固醇性、腺肌增生 肿瘤性息肉： 腺瘤 手术参考依据：大小、形状、数目、部位、症状

胆囊癌 胆道系统最常见的恶性肿瘤 Nevin分期：1期：粘膜内原位癌。2期：侵犯粘膜和肌层。3期：侵犯胆囊壁全层。4期：侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移。5期：侵及肝脏或转移至其他脏器。 临床表现不特异 1期单纯胆囊切除术，2、3、4期胆囊癌根治性切除，晚期姑息手术。 预后差，重在预防。

胆管癌 指左右肝管至胆总管的肝外胆管癌。 进行性黄疸是早期和主要临床表现。 部分患者可触及肿大的胆囊。 不同部位的肿瘤采取不同的手术方式。