四、肝与胆病辨证 中医诊断教研室 修宗昌

2 掌握各常见证的含义、临床表现、证候分析、 辨证要点 3 掌握肝风四证鉴别要点 目的要求 1 掌握肝病的病变范围和病机特点 2 掌握各常见证的含义、临床表现、证候分析、 辨证要点 3 掌握肝风四证鉴别要点 授课方式 CAI、理论讲授、病例讨论 授课时数 4学时

生 理 肝 疏泄、藏血 条达 筋、爪、目 胆　 贮藏、排泄胆汁　　　 决断

病 理 ① 疏泄、藏血、条达异常 ② 筋、爪、目失养 肝 ③ 气易郁，火易盛，阳易亢，风易动 ④ 实证居多 ① 胆汁藏、泄不利 胆 ② 决断失职

常见症状 胸胁少腹胀痛或窜痛，急躁易怒头痛、眩晕，肢颤、抽搐 目疾、月经不调或睾丸疼痛等 口苦，黄疸 惊悸，失眠等 肝 病 胆 病

1 肝气郁结证 肝失疏泄，气机郁滞之证 概 念 情志不遂 精神刺激 病邪侵袭 机 制

表现·分析 胸胁、少腹或乳房胀痛 —— 肝经气滞 或咽部异物感，或瘿瘤、瘰疬 —— 气郁痰结 女子痛经，或月经不调，或闭经 —— 冲任失调 情志抑郁，易怒，善太息 —— 肝失疏泄条达 胸胁、少腹或乳房胀痛 —— 肝经气滞 或咽部异物感，或瘿瘤、瘰疬 —— 气郁痰结 女子痛经，或月经不调，或闭经 —— 冲任失调 舌苔薄白，脉弦 —— 肝气郁结 辨证要点 情志、月经异常，肝经部位胀痛

2 肝火上炎证 概 念 肝火亢盛，火气上逆之证 情志不遂 机 制 过食肥甘 热邪侵袭

表现·分析 口苦 —— 胆汁上蒸 急躁易怒 —— 肝失条达 胁肋灼痛 —— 火灼肝经 失眠 —— 热扰心神 或吐血衄血 —— 热伤血络 头晕胀痛，面红目赤耳鸣 —— 肝火上扰 口苦 —— 胆汁上蒸 急躁易怒 —— 肝失条达 胁肋灼痛 —— 火灼肝经 失眠 —— 热扰心神 或吐血衄血 —— 热伤血络 便秘尿赤 —— 热伤津液 舌红苔黄，脉弦数 —— 肝火 辨证要点 头、目、耳、胁部之实热症

3 肝血虚证 肝血不足，濡养失职之证 概 念 失血 久病 脾胃 肾 机 制

辨证要点 筋、爪、目、头、肌肉失养 + 血虚症 表现·分析 眩晕，耳鸣，面白无华 —— 头面失荣 视物模糊或夜盲 —— 血不养目 爪甲不荣 —— 筋脉失养 或肢麻、震颤，肌肉瞤动 —— 血不养筋而生风 或月经量少色淡，甚则闭经 —— 血海空虚 舌淡，脉细 —— 血虚 辨证要点 筋、爪、目、头、肌肉失养 + 血虚症

4 肝阴虚证 肝脏阴液不足，虚热内生之证 概念 情志化火 温病后期 肾水亏乏 机制

表现·分析 面部烘热 —— 虚火上炎 胁肋灼痛 —— 虚火灼伤肝络 或手足蠕动 —— 虚风内动 阴虚证 舌红少津，脉弦细数 —— 肝阴虚 头晕耳鸣，两目干涩 —— 头目失养 面部烘热 —— 虚火上炎 胁肋灼痛 —— 虚火灼伤肝络 或手足蠕动 —— 虚风内动 阴虚证 舌红少津，脉弦细数 —— 肝阴虚 辨证要点 头、目、筋、肝络失养+阴虚症

5 肝阳虚证 肝脏阳气不足，温煦、疏泄失常之证 概念 素体阳虚 外感寒邪 过食生冷 机制

表现·分析 或肢体拘急 —— 肝阳虚筋脉失养 眩晕，面白 —— 肝阳虚头面失养 形寒肢冷 —— 阳虚肢体失煦 情志抑郁，胁胀或隐痛 —— 肝阳虚疏泄、温煦不利 或肢体拘急 —— 肝阳虚筋脉失养 眩晕，面白 —— 肝阳虚头面失养 形寒肢冷 —— 阳虚肢体失煦 舌淡苔白滑，脉弦而沉迟无力 —— 肝阳虚 辨证要点 情志抑郁，胁胀或隐痛 + 阳虚症

6 肝阳上亢证 肝肾阴亏，肝阳亢逆于上之证 概 念 郁怒不解 年高肾虚 房事过度 机 制

表现·分析 眩晕耳鸣，头目胀痛， 面红目赤，失眠多梦 —— 阴虚阳亢盛于上 急躁易怒 —— 肝失条达 腰膝酸软 —— 肾虚腰府骨骼失养 面红目赤，失眠多梦 —— 阴虚阳亢盛于上 急躁易怒 —— 肝失条达 腰膝酸软 —— 肾虚腰府骨骼失养 头重足飘 —— 上盛下亏 舌红，脉弦有力或弦细数 —— 阳亢 辨证要点 头晕胀痛，腰膝酸软，头重足飘

概念 非因外风而致疾病中出现眩晕、肢麻、震 7 肝风内动证 概念 非因外风而致疾病中出现眩晕、肢麻、震 颤、抽搐等动风之症，因与肝相关而命之。 分类 实 风 肝阳化风证，热极生风证 虚 风 血虚生风证，阴虚动风证

7.1 肝阳化风证 概 念 肝阳亢逆无制而致动风之证 机 制 参“肝阳上亢证”

表现·分析 辨证要点 阳亢 + 动风表现 项强肢颤 —— 风动筋挛 语言謇涩 —— 风阳扰络 手足麻木 —— 阴亏筋脉失养 眩晕欲仆，头摇而痛 —— 阳亢生风上扰 项强肢颤 —— 风动筋挛 语言謇涩 —— 风阳扰络 手足麻木 —— 阴亏筋脉失养 步履不正 —— 上盛下虚 舌红苔白或腻，脉弦有力 —— 阴虚阳亢 甚则突然昏倒，不省人事 —— 风痰蒙蔽清窍 半身不遂，口眼歪斜， 舌强不语，喉中痰鸣 —— 风痰阻络 辨证要点 阳亢 + 动风表现

7.2 热极生风证 概 念 热邪亢盛，燔灼筋脉而致动风之证 机 制 （外感）热邪 心肝 筋脉 风

表现·分析 高 热 —— 热盛蒸腾于外 神昏，或烦躁如狂 —— 热盛扰乱心神 四肢抽搐，颈项强直 甚则角弓反张，两目 上视，牙关紧闭 —— 热邪燔灼肝经，筋脉拘急 舌红绛苔黄燥，脉弦数 —— 肝经热盛 辨证要点 实热证（高热神昏）+ 肝风表现

7.3 阴虚动风证 参“肝阴虚证” 辨证要点： 阴虚 + 肝风（手足蠕动） 7.4 血虚生风证 参“肝血虚证” 辨证要点： 血虚 + 肝风（肢麻、震颤，肌肉瞤动）

8 肝胆湿热证 概 念 湿热蕴结肝胆，疏泄失职之证 机 制 外感湿热 饮食不节 湿热 脾胃失运

表现·分析 厌食腹胀 — 肝脾不调 口苦泛恶 — 肝胃不和 大便不调，尿短赤 — 湿热内蕴，传导气化不利 胁肋灼热胀痛 — 湿热蕴结肝胆，气机郁滞 厌食腹胀 — 肝脾不调 口苦泛恶 — 肝胃不和 大便不调，尿短赤 — 湿热内蕴，传导气化不利 或寒热往来，身目发黄 — 少阳枢机不利，胆汁外溢 或阴囊湿疹，睾丸肿胀热痛 或阴部瘙痒，带下黄臭 — 湿热下注 舌红苔黄腻，脉弦数或滑数 — 湿热 辨证要点 胁肋胀痛，纳呆尿黄，舌红苔黄腻

9 胆郁痰扰证 胆失疏泄，气郁生痰，痰热内扰之证 概 念 机 制 情志不遂 火 痰 胆 本证 （热）

表现·分析 惊悸不寐，多梦，烦躁不宁 —— 胆气不宁 胸胁胀闷，善太息 —— 胆郁气机不畅 眩晕耳鸣 —— 痰热上扰 口 苦 —— 胆气上犯 呕 恶 —— 脾胃受累失和 舌红苔黄腻，脉弦数 —— 痰热 辨证要点 惊悸，失眠，眩晕，苔黄腻