遗传代谢性疾病患儿的护理

Genetic Disease A genetic disorder is an illness caused by abnormalities in genes or chromosomes, especiallly a condition that is present from before birth. 遗传病 人体由于遗传物质结构或功能改变所致疾病。

Phenylketonuria (PKU) 21 Trisomy Syndrome 21 Trisomy Syndrome is a chromosomal condition caused by the presence of all or part of an extra 21st chromosome. Phenylketonuria (PKU) PKU is an autosomal recessive metabolic genetic disorder characterized by an accumulation of phenylalanine in the body fluids which causes various degrees of mental deficiency.

遗传是指子代与亲代之间在形态结构、生理、生化等功能方面的相似而言。

生男生女的秘密

同源染色体---等位基因

染色体是遗传信息的载体，每一种生物都具有一定数目和形态稳定的染色体。 基因有显性和隐性之分，A a

纯合体： 由两个基因型相同的配子所结合而成的合子，亦指由此种合子发育而成的生物个体。如AA、aa、AABB、AAbb、aaBB、AABBcc、aaBBcc等等。

杂合体： 是由两个基因型不同的配子结合而成的合子，在其对应的一对或几对基因座位上，存在着不同的等位基因，如Aa、AaBb、AaBbCc等等。

简单的说 AA和aa一起生孩子 以精卵子减数分裂情况来说，AA产生A、A这两种精子，aa产生a、a两种卵子。 每个人拿一种精子卵子来结合，则会产生AA、Aa、Aa、aa四种样子的“孩子” AA和aa都是纯合体，Aa就是杂合体。

基因是指能够表达和产生一定功能产物的核酸序列。有三个基本特性： 一是基因可自体复制 二是基因决定性状 基因通过转录和翻译决定氨基酸的顺序 三是基因突变 DNA分子碱基序列发生变异，导致组成蛋白质氨基酸发生改变，并可进行自体复制，遗传性状因此不同，临床上就有可能出现遗传性疾病。

根据遗传物质的结构和功能改变的不同，可将遗传病分为5大类 染色体病 单基因遗传病 线粒体病 多基因遗传病 基因组印记

孟德尔定律 纯种的红花豌豆和白花豌豆进行杂交试验 F1植株全都是红花豌豆。 F1未能表现出来的性状 高茎、红花，叫做显性性状。 如矮茎、白花，叫做隐性性状。

孟德尔

分离定律（1064株豌豆）

F1的全部植株，都只表现某一亲本的性状（显性性状），而另一亲本的性状，则被暂时遮盖而未表现（隐性性状）。 F2里，杂交亲本的相对性状——显性性状和隐性性状又都表现出来，这就是性状分离现象。隐性性状在F1里并没有消失，只是暂时被遮盖而未能得以表现罢了。 在F2的群体中，具有显性性状的植株数与具有隐性性状的植株数，常常表现出一定的分离比，其比值近似于3∶1。

常染色体显性遗传病

缺指（趾）为手指或脚趾的数目少于正常的先天畸形。 常染色体显性遗传。 父母一方为患者，其子女发病率为50%。男女机会相等。

多指

多指（大拇指）

多指（大拇指）

多指并拢

软骨发育不全

软骨发育不全

常染色体隐性遗传病

白化病

白化眼球

多毛症

畸形足内翻

连体人

脑瘤畸形儿

性腺发育不良症

银屑病

唇裂

腭裂

进行性肌营养不良

抗维生素D佝偻病

三条腿

先天畸形

先天足外翻

若亲代的遗传物质发生变异，则可使子代出现遗传性疾病。

遗传性疾病分类: 基因病 染色体病 体细胞遗传病

21-三体综合征

染色体病 由于先天性染色体数目、形态或结构异常而引起的疾病。 常造成机体多发畸形、智力低下、生长发育迟缓和多系统的功能障碍。 将一个细胞的全部染色体按标准配对排列进行分析诊断，即是核型分析。 Karyotype analysis

染色体数目异常： 由于染色体在减数分裂或有丝分裂时不分离，而使46条染色体固有数目增加或减少。 多在胚胎期死亡而流产，临床罕见。

染色体结构畸变： 常染色体病： 性染色体病 临床常见：缺失、易位 生长发育迟缓 智能发育落后 多发性先天畸形-内脏畸形、骨骼畸形、特殊面容、皮肤纹理改变 性染色体病 常伴有性征发育障碍或异常

5号染色体部分缺失

苯丙酮尿症

巨痣症

佝偻病

多基因遗传引起多发畸形病 患者可有矮小、智力低下，聋、哑、舌大 腹大，额低和塌鼻梁等 本病如果没有阳性家族史，则再发风险不超过5% 但如果家庭成员中有另一成员也患同样的先天畸形 不论是先症者的一级或二级亲属，其再发风险均高于10%，这是一个高风险，故不易再生育。

地方性克汀病

独角人

多基因遗传病 多对微效基因累积效应及环境因素的共同作用所致遗传病。

脊柱裂

脑膨出

无脑儿

遗传病的预防 携带者的检出 医学遗传咨询 产前诊断 出生缺陷监测和预防

36岁的安女士怀孕34周即将生产了，一家人都沉浸在盼望宝宝出世的喜悦之中 产前B超检查的结果却让她大吃一惊——她肚子里的胎儿居然患有先天性心脏病，而且是复杂畸形。 经过进一步的产前诊断，明确了胎儿是先天愚型儿(即唐氏综合征)。 在医生的劝说下，安女士做了引产手术，夫妻俩都伤心万分。

有关调查显示，随着婚检制度的取消，新生儿缺陷率呈上升趋势，这些都使得产前检查的重要性日益彰显 。 绍兴自愿婚检的264对新人，检出有病的达30%，其中有梅毒、先天性心脏病、大三阳、霉菌等

21-三体综合征 21 trisomy syndrome

21-三体综合征 (21 trisomy) Down综合征 (Down’s Syndrome)

英国医生 Langdon Down 首先描述了先天愚型的临床表现，因此将此病称为Down综合征，即唐氏综合征。 在我国，先天愚型一词较为常用。 1959年，法国细胞遗传学家Lcjeune证实此病的病因是患者多了一个小的G组染色体（后来确定为21号染色体）。

21-三体综合征是最早发现的染常色体畸变疾病。 临床特征：特殊面容、身体和智力发育差。 活产婴儿的发生率高达1／1000-1／600。

我国每年大约有26,600个唐氏综合征患儿出生，平均每20分钟就有1例出生，估计我国现有病人60万以上。 26,600 town syndromes occur in one year,one is born every 20 minutes,above 600,0000 in our country 引起先天智力障碍最常见的染色体病。 It is the most common chromosome disease causing congenital Intelligence disturbance 全国每年出生的唐氏综合症患儿将达27000例左右

本病与单基因遗传病的一个重要区别就是，它是偶发的，每个孕妇都有生患儿的可能。 Different with single gene disease,it is accidental and every pregnant woman has a chance to conceive this fetus 我国每出生一例唐氏综合征患儿大约造成25万元人民币的社会经济负担。 250,000 RMB is needed to bring up one patient

遗传学基础 主要是由于生殖细胞在减数分裂形成配子时，或受精卵在有丝分裂时21号染色体发生不分离，是胚胎体细胞内存在一条额外的21号染色体。

1 2 3 4 5 6-12 16 17 18 13 14 15 19 20 21 22

(1)标准型： (2)易位型: D/G:最常见，D组中以14号染色体为主，核型为46，XX（或XY）-14，+ t（14q21q），复发率低，遗传性。 G/G:两个21号染色体发生着丝粒融合，形成等臂染色体，核型为46，XX（或XY）-21，+ t（21q21q）。

(3)嵌合型： 受精卵有丝分裂期间染色体不分离导致。 只是部分而不是所有的细胞存在缺陷。 患儿体内含有正常和21-三体细胞二种细胞株，形成嵌合体，核型为46，XX（或XY）/47，XX（或XY）+21。

特殊面容 characteristic facies 患儿常表现出特殊的面容： 表情呆滞，眼距宽，眼裂小，眼外眦上斜，张口伸舌、流涎不止。

头小而圆，颈短而宽，嗜睡状，喂养困难。 鼻梁低、耳廓小、身材矮小、肌张力低下。

什么是智能低下？ 指大脑发育障碍引起的综合性功能不全，包括认知、记忆、理解、运动、言语、综合分析、思维、想象。 What is mental disability? 指大脑发育障碍引起的综合性功能不全，包括认知、记忆、理解、运动、言语、综合分析、思维、想象。 Answer: Malfunction caused by developmental disorder of cerebrum includes cognition,memory, understanding, motion, words, comprehensive analysis, thought and imagination

小儿智能低下指18岁以下脑发育年龄的智力明显低于同年龄儿童平均水平，伴社会适应智力缺陷。即智商（IQ）低于同龄儿均值（100）-2SD，100-2×15亦即＜70。18岁以后智力衰退称痴呆。 廖清奎《临床儿科学》P447）(Under age 18,IQ<M-2SD. After age 18,intelligence diminution is called dementia

皮纹特点 智能低下 最突出、最严重的临床表现。 智商25-50。 通贯手，Atd角>58°。 4、5指桡箕增多。 脚拇指球区胫侧弓形纹。 第5指只有一条指褶纹。 皮纹是指人类的手掌、手指、脚掌、脚趾内侧表面的皮肤凸凹纹路。

atd角 猿纹

手掌猿纹示意图 猿纹 正常

皮纹特征 dermatoglyph characteristics

正：尺 反：桡

据估计我国目前大约有60万以上的21-三体综合症患儿 按目前的出生率我国平均20分钟就有一例21三体综合症患儿出生

常见核型有： 47,XX,+21 单纯三体，女性 47,XY,+21 单纯三体，男性 46，XX（XY)／47，XX(XY),+21， 嵌合体/易位

两条 21号染色体

三条21号染色体

Q221三体 q221

21 生殖细胞 21号染色体不分离 21 21 配子 21 21 21 21 受精卵 21单体 21 三体

嵌合型先天愚型核型 21-三体细胞系 正常细胞系

嵌合型先天愚型的发病机理 21 21 受精卵 有丝分裂 21 21 第一代子细胞 21 21 第二代子细胞 21 21 21 21

21号染色体的长臂 易位至14号染色体

14q 21q 长臂与长臂对接 14q 14p 着丝粒处断裂 14p 14q 14p 21p 短臂与短臂对接 21q 21p 21p 21q

亲代携带者 正常父/母亲 (t14q21q) 配子 正常 21 21 14 14 21 14 21 14 21 14 14 21 14 21 21-三体 21 14 21-单体 21 14 14-三体 21 14 14-单体 死胎

先天愚型家系

21号染色体长臂 易位至另一条21 号染色体

眼外角斜向上 眼距宽、鼻梁低 张口（伸舌） 低位耳

低位畸形耳

手掌猿纹

草鞋脚

猿纹 小指弯曲 小指第二指骨短

腹肌松弛

懒婴综合征的临床表现

先天愚型的另一特征- 巨舌 耳廓畸形

虹膜斑点

先天愚型的主要临床表现

30%~50%伴心脏畸形 易患各种感染, 白血病发病率增高 常在30岁以后便出现老年性痴呆

最常见的就是21号染色体不分离，结果导致3条21染色体和单条21号染色体胚胎 几乎所有的单体胚胎和大部分三体胚胎在妊娠早期流产 而仅有小部分的21-三体则会顺利度过妊娠生产，结果出现先天性愚型儿。

智力较好的患儿可学会阅读或做简单手工劳动；较差者语言和生活自理都有困难。

随着年龄增长，智商还会不断下降。这并非说明患儿越来越笨，而是与同龄人比较的智力差距愈来愈大。 实际上，通过训练他们能够学会完成更多的劳动，并在一定程度上可掩盖智力发育不全的程度。

辅助检查 染色体核型分析 分子细胞遗传学检查

组织培养 采血 细胞来源 染色体培养示意图 固定 排列 分裂相 摄影

染色体G-带核型示意图 21号染色体

染色体G-带分裂相摄影

上图放大(1)及示意图(2)

母亲年龄是影响发病率的重要原因。 根据国外资料，如果一般人群出生时的母亲年龄平均为28.2岁，则先天愚型患儿的母龄平均为34.4岁。遗传物质的载体—染色体在细胞分裂过程中发生不分离现象。 随着年龄的增长，娩出患儿的风险逐渐增高。临床上生育期的高龄妇女指年龄在３５岁以上的妇女,其生育的子女痴呆儿和畸形儿的发生率明显增高因为产妇年龄过大，卵细胞可发生变化，人体包括卵巢所承受的各种有害物质和各种射线的影响也就越多，这些因素都会使遗传物质发生突变的机会增多，

母亲育龄与胎儿先天愚型发病率 母亲育龄 > 35 岁者应 进行产前诊断 岁

现有大量研究资料显示，环境污染及接触有害物质、饮酒、吸烟等均可造成精子、卵子的老化和畸形，是产生先天愚型和先天性畸形的重要诱因。

国外用“星期天婴儿”来称呼夫妻假日酒后受孕的貌丑低智儿。 最近有人研究后指出肝炎病毒可影响胎儿细胞的染色体，个别发生先天愚型。 该研究提示，妇女在妊娠前及妊娠早期的病毒感染也可能是先天愚型产生的诱因。

双亲之一为平衡易位携带者，其子代发生 21 三体综合征的机率 平衡易位类型 子代为 21－ 三体的机率 （％） 父 5 T ( Dq 21 q) 母 10 母明显高于父 父 < 3 T ( 21q 22 q) 母 7 父 100 T ( 21q 21 q) 母 100

孕早期筛查项目 甲胎蛋白 游离雌三醇（uE3) β绒毛膜促性腺激素 (hCG) 检出率： 48％～83％ 包括各种常染色体和性染色体非整倍体异常 假阳性率：5％

早期筛查结果阳性者： 绒毛膜细胞（孕早期） 羊水细胞（孕中期） 母血中分离胎儿有核细胞 染色体核型分析 应用荧光原位杂交（FISH）/ 染色体特异性DNA探针杂交可提高阳性率

护理诊断 自理缺陷self-care deficit 与智力低下有关 焦虑 与免疫功能低下有关 成长发展改变 与孩子患先天愚型有关 焦虑 与免疫功能低下有关 成长发展改变 与孩子患先天愚型有关 知识缺乏 患儿家长缺乏遗传病的相关知识。

护理措施 加强生活护理，培养自理能力 由于患儿肌张力低，吸吮无力易疲劳，授乳时应少量多餐，采取半卧位，以防误咽。 加强教养，促进智力发育。 平常应着重于训练与教育，训练的目的主要使患儿能自理生活及进行简单工作。 有条件者可送到专门场所接受训练。

护理措施 预防感染 勿使之直接受冷空气刺激。并发肺炎常是致死原因，必须注意预防。

护理措施 患儿常合并先天性心脏病，如出现哭声低弱、多汗、活动量减少、易疲劳、青紫等应及时通知医生。 有条件者可行手术。

护理措施 家庭支持-帮助家长面对现实，增强心理承受能力。 当他们得知患儿的病情时会产生焦虑感，往往失去信心，表现出沮丧，护士应理解他们的心情并予以开导。 向家长介绍本病的有关知识，并协助他们制定长期教育、训练计划。 使其能逐步掌握生活自理方法，从事简单劳动，不断提高生活质量，鼓励家长遗传咨询和定期随访。

护理措施 以前对21-三体综合征还无法治疗, 只有进行早期诊断, 终止妊娠才能达到优生目的. Previously,it was uncurable, the only way was antenatal diagnosis and to terminate pregnancy 对21-三体综合征患儿要有耐心和爱心，给予训练和教育，使能自理生活和进行简单工作。5月27日助残日，全社会要献爱心。

护理措施 遗传咨询及健康教育 35岁以上妇女，妊娠后羊水细胞学检查。 孕期避免接受放射线，勿滥用药物，预防病毒感染。 注意发现携带者，子代先天愚型，及时检查亲代染色体核型。

21-三体综合型与单基因遗传病的一个重要区别，就是它是偶发的，每个孕妇都有生患儿的可能 ，可见只要是孕妇不论年龄高或低，都有可能怀上先天愚型痴呆儿，只是机率不同而已。故每位孕妇都应该早期作风险评估。 Different with single gene disease,it is accidental and every pregnant woman has a chance to conceive this fetus. So every pregnant woman should have a risk assessment