實證醫學的第一步： 提出可以回答的臨床問題 EBM 讀書會第一章 醫務部李慧芳

臨床實例 一名76y/o婦女，因漸進性呼吸困難和下肢水腫住院。六個月前被診斷為鬱血性心衰竭併有以上症狀，檢查發現頸靜脈怒張、肺部囉音、S3奔馬音及雙側下肢凹陷性水腫。住院EKG為正常竇性節律，心超檢查為收縮功能不全併輸出率25-30%。以利尿劑、血管收縮素轉化脢抑制劑、乙型阻斷劑、毛地黃及阿斯匹靈治療。已因症狀惡化住院2次，此次為第三次入院，她為症狀所苦並對未來感到憂慮擔心病情惡化、經常需住院。目前檢查顯示：水腫、頸靜脈怒張、肺部囉音、S3奔馬音、腹水、EKG竇性節律、CXR肺靜脈充血併兩側肋膜少量積液。

請寫下你的3個問題： 對於此Case有何疑問？ 你想獲得那些重要醫療知識以提供此Case更好的照護？

醫學生提出的問題 造成鬱血性心衰竭急性惡化的原因有那些？ 鬱血性心衰竭是如何導致腹水的？ 當病患說「若我的心臟衰竭，我也完蛋了嗎？」是什麼意思？

住院醫師提出的問題 在心衰竭急性惡化的病人中，徹底檢查能找出心肌梗塞(之前未發現的)為心衰竭急性惡化主因的機會有多大？ 對心衰竭併竇性節律的成人而言，在標準療程中加入Warfarin以減少血栓栓塞造成的罹病率與死亡率，如此治療3-5年能達到的效果是否勝過服用Warfarin的危險與不便？ 對心衰竭一再惡化的病人，加入地方性、統一的心衰竭疾病管理計畫是否可降低死亡率、罹病率或住院率；一年後的成效是否值得額外支付的金錢、時間及不便？

建構完整的臨床問題 “背景”問題：詢問某情況/事務的一般知識 “前景”問題：詢問與與臨床決策或行動有關的特殊知識 2必要成分：問題根源(Who, When, Where, What, How & Why)加上動詞+特別狀況/值得注意的事故(疾病、檢查、治療或健康照護方面) “前景”問題：詢問與與臨床決策或行動有關的特殊知識 4必要成分：P-病人and/or問題 +I-介入或暴露 +C-比較 +O-臨床結果包括時間點

知識需求視情境經驗而定 特定知識/前景知識 一般知識/背景知識

Background questions General, broader, fundamental questions about a disease or condition 6W’s + verb More common with students “How is SARS transmitted?” “What is the echogenicity of gall stone?”

6W’s questions What is EKG How to perform EKG Who is indicated to undergo EKG Why do the patients receive EKG examination When to perform EKG Where to place the electrodes of EKG

Foreground questions Specific, less granular, directed toward more focused questions. Usually include 4 component (PICO) Patient and/or specific Problem Interventions Comparison intervention Outcomes 心臟衰竭併竇性心律的成人，在標準療程中加入Warfarin治療3-5年，是否會降低其血栓栓塞的罹病率或死亡率？勝過服用Warfarin的害處與不便？

問題的產生 臨床發現 病因 疾病的臨床表現 鑑別診斷 診斷性檢查 預後 治療 預防 經驗與意義 改善

問題的處理 選擇 排程 保存要回答的問題

最理想的問題記錄方式為何？ 將問題簡單扼要地記錄成一頁、分4欄位，每一個欄位分別寫出PICO 將問題依上述編排輸入電腦，存為電子檔 把問題記錄在可攜式口袋型錄音機內 把問題寫在實際處方欄位中 把問題記錄在卡片上，放在隨身袋裡 以速記方式將問題記錄在PDA裡

指導臨床學生如何提出EBM問題的主要步驟： 辨認 選擇 指導 評估

Educational Prescription 23 項

3段式 臨床提問 （內容）所呈現將包含: .搜尋策略(search strategy); .搜尋結果(search results); .證據的效力(the validity of this evidence); .此有效（有根據力）的證據之重要性(the importance of this valid evidence); .此有效（有根據力）的證據是否可以引用到此病人身上 (can this valid, important evidence be applied to your patient); .您對這整個過程的評價(your evaluation of this process). 3段式 臨床提問 病患姓名 學習者: 目標疾病: 填單日期與地點: 介入（+/-比較） 結果:

練習：臨床情境 情境一、感控室發現最近有一個問題，即同一病房中爆發3例疥瘡(Scabies)感染，因醫療人員需長期接觸病人，為預防感染擴大，故感控室考慮是否讓護理站工作人員使用治療疥瘡之藥物 , 不知道如何處理才最適當? 情境二、一位45歲女性，因下腹痛而住院，經診斷為急性盲腸炎。病人不記得有無對盤尼希林過敏之病史。護理人員執行盤尼希林皮膚敏感試驗，20分鐘後，醫師診視盤尼希林皮膚敏感試驗為陰性，醫師開立抗生素cefazolin及gentamycin合併治療。護理人員注射cefazolin5分鐘後，病人突然突發呼吸困難，發紺(cyanosis)，緊急將病人推急救室開始進行急救。

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