第19章  镇痛药 （analgesics） 一． 基本概念 （一）疼痛 不同原因不同性质，是疾病常见症状，诊断清楚后应立即止痛，以免加重病人痛苦，甚至引起严重生理功能紊乱和休克等。 （二）止痛药物选择 脏器平滑肌绞痛－抗胆碱药， 血管痉挛引起的心绞痛－扩张血管药， 炎症发烧慢性钝痛－非甾体类抗炎药， 剧烈难忍疼痛则用强镇痛药－麻醉性镇痛药（多数易成瘾，作为麻醉品管理）。

抗抑郁药，在非抑郁症有镇痛作用(抑制单胺通路)、 卡马西平(carbamazepine),治疗三叉神经痛。 麦角胺(ergotamine)治疗偏头痛。▼ pp19 （三）    阿片类物质和受体 1．阿片类物质 吗啡具明显镇痛效果，它是阿片的重要成分， 后发现脑内含有天然镇痛物质：脑啡肽 （enkephalins）、强啡肽（dynorphin）和内啡 肽（endorphins）等近20种，统称作内源性阿片样肽 ▼。

3．受体功能  ＋＋ ＋＋ 欣快,镇静,成瘾 ＋ 2．阿片受体 主要（mu）（delta）（kappa）受体与本类药物关系密切。 受体 镇痛 呼吸抑制 精神情绪 瞳孔缩小    ＋＋ ＋＋ 欣快,镇静,成瘾 ＋  ＋ ＋＋ 欣快, 镇静,成瘾 －  ＋ ＋ 镇静 ＋  ＋ ＋ 欣快 ＋

4．受体激动剂和拮抗剂 1/ 激动剂 吗啡 －受体，脑啡肽－受体，内啡肽－受体，强啡肽－受体，埃托啡－、、。 2/ 拮抗剂 － 纳洛酮，拮抗以上三种受体。 （四）镇痛原理 激动阿片受体，通过突触前抑制，减少传导痛觉冲动的兴奋性递质（如P物质，Ach）释放。pp17

二． 镇痛药 （一）常用药 1．阿片生物碱: 吗啡（10％），可待因（0.5％）。 2．人工合成: 哌替啶、美沙酮、喷他佐辛、曲马朵。

（二） 吗啡（morphine） 1. 药理作用 1/ 镇痛、镇静 皮下5～10毫克即对各种疼痛有效，慢性钝痛强于急性锐痛, 镇静和欣快作用可消除紧张、焦虑、烦躁和恐惧，增强对痛觉耐受，易入睡。 大剂量引起麻醉状态（ narcosis）。 2/ 抑制呼吸 作用于延脑呼吸调节中枢，使呼吸频率减慢，潮气降低,使中枢对CO2张力反应降低。 3/ 镇咳 作用于延脑咳嗽中枢，抑制咳嗽反射。因吗啡易成瘾，常用可待因。

4/ 缩瞳 兴奋中脑动眼神经缩瞳核，瞳孔缩小。吗啡中毒指征之一是针尖样瞳孔。 5/ 兴奋催吐化学感受区，引起恶心呕吐。 6/ 心血管系统 扩张血管降低血压， 脑血管扩张引起颅内压升高，颅脑损伤及颅内占位性病变病人禁用。 7/ 平滑肌 平滑肌和括约肌张力增加，抑制消化液分泌，结果使胃肠内容物通过延缓，引起便秘。 类似原理加剧肾绞痛和胆绞痛，使胆囊内压升高，尿潴留。

2．临床应用 1/ 镇痛 其它镇痛药无效的急性锐痛，心肌梗塞，肿瘤晚期剧痛， 内脏绞痛与解痉药合用。 2/ 心源性哮喘 急性左心衰伴肺水肿，极度呼吸困难。 配合吸氧和强心甙使用吗啡，利用其镇静和降低呼吸中枢对CO2敏感，消除患者的紧张、恐惧和窒息感， 使浅而快的呼吸变得深慢有效，扩张血管减轻心脏负荷。 3/ 止泻 急、慢性腹泻，用阿片酊剂。

3．不良反应 1/ 治疗剂量 恶心、呕吐、便秘、排尿困难、胆绞痛、呼吸抑制、嗜睡等。 2/ 连续使用 产生耐受性和成瘾性，停药发生戒断症状：烦躁不安、失眠、流泪、流涕、腹痛腹泻、虚脱昏迷。 3/ 禁用于分娩止痛，因抑制新生儿呼吸和延长产程； 禁用于颅脑损伤和颅内占位病变者，因增加颅内压； 禁用于急性左心衰以外的呼吸困难，加重症状。

  （三）可待因（codeine）  甲基吗啡，吸收后10％在肝脏脱去甲基生成吗啡起作用。 pp18 中度镇痛药，常与解热镇痛药合用起协同作用。 有效的中枢性镇咳药。 附 海洛因(Heroin),结构为二乙酰吗啡，作用类似吗啡，因为脂溶性高，比吗啡作用强、快、短。体内代谢成吗啡。在英国用于镇痛，其它国家已取缔。

（四）哌替啶（pethidine）又名度冷丁（dolantin），口服或im。   1．药理作用 作用及原理与吗啡相似： 镇痛、镇静、欣快作用、呼吸抑制、心血管作用和平滑肌作用等均比吗啡弱（约1/10）， 作用时间短，half-life 2-4h。 兴奋作用(与活性代谢物norpethidine有关)， 抗胆碱作用。

2. 临床应用 1/ 镇痛 代替吗啡 2/ 麻醉前给药 3/ “冬眠”合剂成分：氯丙嗪、异丙嗪和哌替啶 （年老体衰、呼吸机能不良和婴幼儿的合剂不宜加哌替啶） 3.不良反应 轻度不良反应，如恶心、呕吐、口干、出汗和眩晕； 久用可产生耐药和成瘾； 过量中毒出现呼吸抑制、昏迷等。

  （五）  美沙酮（methadone） 作用及原理与吗啡相似，但较弱，欣快感弱， half-life超过24h. 作用缓慢消除，减弱了withdrawal syndrome，用于戒毒原因之一。 口服或注射给药。 用于慢性严重疼痛，如创伤、手术后和晚期癌症引起的剧痛， 戒毒程序中代替海洛因或吗啡。

(六)曲马朵（tramadol） 特点：镇痛强度类似喷他佐辛，起效快，无呼吸抑制。 用于中、重度疼痛 可用于分娩镇痛，对胎儿呼吸无影响。

  （七）喷他佐辛（pentazocine）又名镇痛新 1．作用原理 属于部分激动剂， 激动、受体但对受体有弱拮抗作用。 2．药理特点 镇痛作用为吗啡的1/3 ，呼吸抑制为吗啡的1/2 ， 大剂量有焦虑、幻觉等（激动受体）。最大特点是成瘾性小，已列入非麻醉品管理。 3． 临床应用 口服注射均有效，主要用于慢性剧痛. 地佐辛，新近申报，镇痛作用强于吗啡。

（一）轻度疼痛 解热镇痛药如阿司匹林、 吲哚美辛、对乙酰氨基酚、布洛芬。 （二）中度疼痛 可待因、强痛定、曲马朵或解热镇痛药＋可待因。 三．  癌症三阶梯疗法 原则： 定时应用足够剂量，有效止痛。 （一）轻度疼痛 解热镇痛药如阿司匹林、 吲哚美辛、对乙酰氨基酚、布洛芬。 （二）中度疼痛 可待因、强痛定、曲马朵或解热镇痛药＋可待因。 （三）剧烈疼痛 吗啡、哌替啶、美沙酮等。 四．戒毒：１. 脱毒（detoxification）—低毒药替代、减量 2. 康复（rehabilitation） 3. 防止复吸 钠络酮（naloxone）是特异性阿片受体阻断剂▼

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偏头痛（migraine）—5-HT1受体激动剂， 收缩血管—麦角胺（ergotamine）, 舒马曲坦（sumatriptan）. 神经源性疼痛（neuropathic pain） 主要见于病毒感染（带状疱疹）、糖尿病神经痛、 神经瘤、肿瘤神经损伤—经典镇痛药和解热镇痛药效果差。 需要应用：抗抑郁药（amitriptyline ，clomipramine） 三叉神经痛和坐骨神经痛—苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠。▲

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钠络酮（naloxone） 结构近似吗啡，对阿片受体亲和力强于吗啡和脑啡肽。 对４种阿片受体亚型均有阻断作用，可以迅速翻转阿片类 药物作用，解除呼吸抑制，使血压上升。 阿片成瘾者，纳络酮可使之立即出现戒断症状。 应用： 1. 阿片类药物急性中毒解救. 2. 抗休克（主要是感染中毒性休克），理论根据：内啡肽是休 克因子抑制心血管系统使血压下降. 3. 研究工具药. ▲